Мужчина 37 лет.
Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, общая слабость, отсутствие активных движений и нарушение чувствительности в нижних конечностях, слабость и онемение в правой верхней конечности, отсутствие аппетита.
Анамнез. Болен в течение около пяти месяцев (с января этого года). Вначале немела правая рука, затем появились боли в грудном отделе позвоночника, несколько раз вызывал СМП, после инъекций кеторола боли проходили. В мае появилась слабость в нижних конечностях, однажды не смог встать с кровати. Вызвали СМП, доставлен в больницу. Выявлена злокачественная опухоль верхушки правого легкого, поражение третьего грудного позвонка (патологический компрессионный перелом), поражение правых III и IV ребер, распространение процесса на спинномозговой канал. Взят на биопсию правый подмышечный лимфоузел. Результата анализа пока нет. Уход осуществляют родственники. Назначено лечение трамадолом (утром и вечером по 1-2 таблетки). Вчера вечером принял последнюю таблетку трамадола. Ночью появились боли в эпигастрии. Рвоты не было.
Курильщик с 16-летнего возраста, в последнее время 1-2 пачки сигарет в сутки.
Объективно. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие. Сухость слизистых оболочек полости рта. Визуально - дефицит веса. Дыхание с обеих сторон жесткое, в области верхней доли правого легкого - ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы.
Тоны сердца ясные. Ритм правильный.
Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена, + 3 см.
Гипертонус мышц нижних конечностей, непроизвольные подергивания мышц правой голени. Болевая чувствительность не сохранена. Активных движений в нижних конечностях нет. В верхних конечностях активные движения сохранены. Выявляется частичное нарушение тактильной и болевой чувствительности в правой верхней конечности.
Мочеиспускание через катетер Фоллея, в мочеприемнике - небольшое количество мочи светло-желтой окраски. Стул нерегулярный, последний раз - вчера.
АД 110/80 мм (привычное - 120/70 мм), ЧСС 105, ЧД 20, температура 36,8 С, сатурация 96%.
Ds. Абдоминальный болевой синдром. ЗНО правого легкого, последствия компрессионного перелома Th3 позвонка с нижней спастической параплегией. R10.1
Оказанная помощь. Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/м Sol. Drotaverini 2%-2 ml в/м.
Боль уменьшилась.
Рекомендовано принять таблетку Омеза. Актив участкового врача.
(Родственнику рекомендовано обратиться к врачу для выписки трамадола).
