Мужчина 59 лет.
Жалобы. Онемение, ноющие боли в обоих стопах, мышечная слабость в правой стопе и голени, боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.
Анамнез. Сегодня после поднятия тяжести (неофициально работает грузчиком) боль в пояснице усилилась и появилась слабость в правой нижней конечности. С трудом передвигается по комнате. Боли в пояснице и онемение стоп - примерно в течение двух месяцев. Лечился по этому поводу и по поводу болей в спине в неврологическом отделении, выписан около двух недель назад. Со слов, когда-то, возможно, перенес инсульт, так сказали в больнице. Выписка из истории болезни, со слов - в амбулатории. Проживает в сельской местности, в амбулатории на сегодняшний день нет врача, в город поехать не может.
Курит по пачке сигарет в день. В течение 40 лет злоупотребляет алкоголем, зависим, лечился в наркологическом отделении с ААС и делирием, кодировался от алкоголя, толерантность - до 1 литра крепкого алкоголя в сутки. Последний раз выпивал сегодня, несколько часов назад, примерно 100 граммов водки.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: сидит в анталгической позе, щадит поясницу. Ходит хромая и волоча правую ногу. Речь не изменена. Ориентирован во времени, месте и собственной личности. Небольшой запах алкоголя изо рта.
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, небольшая болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, симптом раздражения брюшины отрицательный.
АД 110/80 мм (привычное 130/80 мм), ЧСС 100, ЧД 18, сатурация 98%.
Мышечная сила в верхних конечностях примерно одинаковая. Лицо симметричное, девиации языка нет. Левая нижняя конечность - поднимает уверенно, сила достаточная, правую ногу поднимает при помощи рук. Коленный рефлекс справа повышен. Симптом Ласега положительный 30 градусов. Болезненность при пальпации в паравертебральных точках в поясничном отделе справа и по ходу правого седалищного нерва. Кожа обеих стоп и нижней трети голеней отечная. Пигментация кожи на правой стопе. Чувствительность в стопах снижена примерно симметрично. Движения в стопах сохранены, сила примерно одинаково снижена с обеих сторон. Пульс на стопах прощупывается. Но ощупь стопы теплые.
ЭКГ: ритм синусовый.
Исключить: ОНМК.
Помощь. Sol. "Neirox" 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в
Sol. Diclophenaci 2,5%-3 ml в/м.
Боль уменьшилась.
Медэвакуация в неврологическое отделение.
