K21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом Morbus refluxualis gastro-oesophageus cum oesophagitide
K21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита Morbus refluxualis gastro-oesophageus sine oesophagitide
Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное наличием заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевод с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и (или) функциональных нарушений.
Этиология и патогенез
Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода и желудка, снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, снижение перистальтики пищевода (пищеводный клиренс), повышение внутрибрюшного давления.
Провоцирующие факторы:
- переполнение желудка (обильная еда, стеноз привратника, гиперхлоргидрия);
- наклоны вперед, положение лежа после еды;
- повышение внутрижелудочного давления (ожирение, беременность, асцит, тесная одежда);
- курение;
- прием лекарственных средств (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, калий, холинолитики, теофиллин, бета-адренергические агонисты, нестероидные противовоспалительные препараты, агонисты дофамина, метоклопрамид, бисфосфонаты, антибиотики, седативные, железосодержащие препараты, заместительная гормональная терапия (эстрогены);
- прием некоторых продуктов (газированные напитки, цитрусовые, шоколад, кофе, жиры, томаты, алкоголь и др.);
- наследственность;
- склеродермия;
- хирургическое вмешательство.
Классификация по эндоскопическим признакам
Нулевая степень - нормальная слизистая оболочка.
I степень - катаральные изменения в дистальной трети пищевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10% поверхности слизистой оболочки.
II степень - продольные сливающиеся эрозии, занимающие 50% поверхности дистальной части пищевода.
III степень - циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие практически всю поверхность пищевода.
IV степень - наличие осложнений в виде язвенных поражений, стриктур пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода.
Клиническая картина
Изжога - чувство жжения, возникающее за грудиной и обычно поднимающееся из подложечной области вверх.
Различают рефлюкс-эзофагит без клинических проявлений и с клиническими проявлениями.
Пищеводные проявления
Изжога, жжение за грудиной после еды, наклонов туловища, физической нагрузки;
отрыжка кислым, горьким; боль в эпигастрии (у мечевидного отростка) после еды, усиливается при наклонах.
Могут быть срыгивания, дисфагия, одинофагия (боль при глотании пищи), икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм.
Внепищеводные проявления
Кардиальные: появление болей за грудиной, непродолжительных, постоянных или приступообразных; жгучие, давящие, напоминающие боли при стенокардии.
Кардиалгии часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх и тревога), головокружение, головная боль.
Особенности болевого синдрома при ГЭРБ
- продолжительность боли менее 30 секунд или более 30 минут;
- боль локализована в четко ограниченном участке;
- резкая боль появляется внезапно, без постепенного нарастания;
- боль рецидивирующая и возникает, как правило, только в покое.
Прием нитропрепаратов облегчает боль как при ГЭРБ, так и при стенокардии. При стенокардии боль купируется обычно через 3 минуты, если боль проходит через 10 минут, это свидетельствует против стенокардии.
При регургитации содержимого желудка могут возникать повреждения и симптомы со стороны органов полости рта и дыхательной системы (ощущение комка в горле, афония, боль в горле, персистирующий кашель, зубная боль, оталгии; хронический рецидивирующий бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ, приступы пароксизмального кашля и бронхиальной астмы).
Осложнения
Язвы и эрозии пищевода, кровотечение из язв пищевода, стриктура пищевода, перфорации, пищевод Барретта (предраковое состояние - замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным кишечным эпителием, что повышает риск развития аденокарциномы пищевода).
ПОМОЩЬ
ЭКГ.
При отсутствии осложнений экстренная помощь не требуется.
Тактика Рекомендуется обратиться в поликлинику.
При ГЭРБ без эзофагита обычно назначают (7-10 дней):
1) домперидон (мотилиум и другие аналоги) по 10 мг 3 раза в день;
2) антацид (маалокс и др.) по одной дозе через 1 час поле еды три раза в день и четвертый раз - перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I-II степени тяжести в течение 6 недель внутрь:
1) ранитидин 150-300 мг 2 раза в день или
фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (интервал 12 часов);
2) маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 час после еды и перед сном.
Через 6 недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III-IV степени тяжести:
1) ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг 2 раза в день, ребепразол 20 мг 2 раза в день утром и вечером в течение 8 недель).
2) маалокс в течение 4 недель;
3) домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 минут до еды в течение 4 недель.
Стационарное лечение - при отсутствии ремиссии после 8 недель адекватного лечения.
При рефлюкс-эзофагите IV степени показано хирургическое лечение (лапароскопическая фундопликация по Ниссену, радиочастотная абляция сфинктера или трансоральная фундопликация).
