Жалобы. Боли в горле при глотании, повышенная температура тела, недомогание, ломота в теле, головная боль.
Анамнез. Со слов пациента, заболел накануне вечером – появился озноб, ломота в теле, температура до 38,9 С, умеренная головная боль, боль в горле усилилась. За медпомощью не обращался, самостоятельно принимал ибупрофен с временным эффектом, последний приём за 2 часа до СМП. Аллергоанамнез не отягощён. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, в эндемические зоны, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание 15 баллов по ШКГ. ЧД 16 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 120/70 мм. t 39,2°C.
Status localis. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, рыхлые. По ходу лакун рыхлые наложения жёлтого цвета, легко снимаются шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Отёка шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы с обоих сторон умеренно увеличены, подвижны, чувствительны, кожные покровы над ними не изменены. Вес – 60 кг.
Ds. Острый лакунарный тонзиллит. J03.9
Оказанная помощь. Sol. Analgini 1000 mg внутримышечно. Состояние относительно удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 79 в мин., ЧДД – 16 в мин., t – 37,9 C. Оставлен на месте + рекомендовано обратиться в поликлинику.
