Жалобы. Указываются жалобы пациента на
момент осмотра.- указать уровень подъёма температуры, - перечислить
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
- при наличии – отразить катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель).
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
- с какого (в течение
какого) времени ухудшение;
- последовательность
появления симптомов/жалоб;
- уровень подъёма
температуры и её динамика;
- характер головной боли –
интенсивность, локализация, внезапность возникновения;
- при наличии – характер и
динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, боли в горле);
- наличие и характер рвоты
(частота, характер рвотных масс и наличие или отсутствие облегчения);
- при наличии сыпи – время
возникновения и динамика высыпаний;
- при наличии – описать
динамику нарушения сознания и поведения, речи, движений, чувствительности;
- обращения за медицинской
помощью в связи с данным состоянием до вызова СМП;
- лекарственные препараты,
которые принимал больной и эффект от них;
- перенесенные заболевания,
обращать особое внимание на наличие черепно-мозговых травм, назальной и ушной
ликвореи, предшествующих заболеванию воспалительных процессов ЛОР-органов,
гнойно-воспалительных очагов;
Эпиданамнез:
- контакт с лихорадящими
больными и больными с катаральными симптомами;
- выезд в эндемичные регионы
в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в
течение последних 3 лет;
- при наличии – факт
присасывания клеща в течение 1 месяца до заболевания;
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический
анамнез.
В объективных данных указать:
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент
осмотра;
- бледность или гиперемия
кожи лица и слизистых оболочек;
- наличие склерита и
конъюнктивита;
- состояние ротоглотки:
гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие энантемы;
- при наличии сыпи на коже:
характер, локализация высыпаний, склонность к слиянию, наличие некрозов в
центре сливных элементов, зуда;
- при наличии – цианоз губ,
акроцианоз;
- при наличии – затруднение
носового дыхания, выделения из носа, кашель, характер мокроты, выделения из
ушей;
- ЧДД, одышка (указать
характер);
- ЧСС, АД (в том числе
привычные цифры АД);
- уровень сознания, наличие
менингеальных и очаговых симптомов.
Провести инструментальные
исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием
препаратов до бригады).
После терапии указать
эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру и
т.д.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры
гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример:
«Менингококковая инфекция».
(Оформление жалоб, анамнеза
и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую
облегчение.
Анамнез: Заболела накануне вечером –
появился озноб, ломота в теле, температура 39,1оС, небольшая
заложенность носа, резкая диффузная головная боль, не купирующаяся приемом
жаропонижающих. Сегодня температура до 40оС, появилась рвота
съеденной пищей, не приносящая облегчения, заметила сыпь на ногах без зуда. Принимала
парацетамол с кратковременным эффектом.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы
не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были
случаи насморка и кашля у сотрудников.
Анамнез
жизни: в
детстве перенесла ветряную оспу, краснуху. Аппендэктомия 5 лет назад.
Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние – 1
неделя назад, в срок.
Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):
- состояние тяжелое
- температура 39,2о С
- кожные покровы бледные,
яркий румянец щек
- слизистая ротоглотки
гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов
- склерит, инъекция сосудов
конъюнктив
- энантемы нет
- на ногах и ягодицах
необильная геморрагическая сыпь звездчатой формы;
отдельные
элементы слились с образованием некротических участков
- дыхание носом свободное
- ЧДД 18 в 1 мин.
- ЧСС 104, АД 110/60
мм.рт.ст., привычное 120/70 мм.рт.ст.
- сознание ясное, полностью
ориентирована, вялая, разговаривает с трудом,
- ригидность мышц затылка,
положительные симптомы Кернига и верхний Брудзинского. Очаговых симптомов нет.
SpО2=97%
Провести инструментальные
исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии головная боль
уменьшилась, стала активнее. После транспортировки состояние тяжелое. to
37,9оС, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 16 в 1 мин.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры
гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
