327. Желтуха - Icterus

Анамнез
- контакт с больными инф. гепатитом, пребывание в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 мес.,
- парентеральные вмешательства
- парентеральное введение наркотиков и случайные половые связи в течение 6 месяцев
- контакт с гепатотоксичными веществами и лечение гепатотоксичными препаратами
- злоупотребление алкоголем
- печеночная колика, желчнокаменная болезнь в анамнезе (возможно, результаты УЗИ) в анамнезе
- ухудшение общего состояния, уменьшение массы тела (резкое похудание)

Надпеченочная желтуха (гемолитическая - усиленный гемолиз эритроцитов)
Желтуха неяркая, светло-лимонный оттенок. Больной скорее бледен, чем желтушен. Спленомегалия преобладает над увеличением печени. Интенсивная окраска кала. Проявления анемии.

инфекционные	неинфекционные
малярия, гемолитический компонент при лептоспирозе	гемолитические анемии (наследственные и приобретенные); переливание несовместимой крови; экзогенное токсическое воздействие на организм (гемолитические яды, например, мышьяковистый водород, змеиный яд, сульфаниламиды); болезнь Аддисона-Бирмера, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома; крупные гематомы; HELLP-синдром у беременных

Печеночная желтуха (цитолитическая, холестатическая, ферментативная)
Желтуха при гепатитах с оранжевым оттенком. Увеличение и уплотнение печени с начала заболевания. Возможен кожный зуд. Селезенка иногда увеличена. При тяжелых формах могут быть проявлени геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии. Кал обесцвечен на высоте заболевания, моча темная (цвет пива). Телеангиоэктазии, печеночные ладони, признаки портальной гипертензии, асцит - при хр. гепатите и циррозе печени.

инфекционные, паразитарные	неинфекционные
вирусные острые и хронические гепатиты; вирусные циррозы печени; бактериальные, протозойные гепатиты; острая печеночная недостаточность; описторхоз	токсические и токсико-аллергические гепатиты (включая медикаментозные); метаболические синдромы поражения печени (холестаз беременных и др.); холангит, доброкачественные гипербилирубинемии, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит; внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая печень беременных (с-м Шихана)

Подпеченочная желтуха (механическое препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку)
Желтуха с зеленоватым оттенком. Кожный зуд, как правило, резко выражен. Желчный пузырь увеличен и безболезненный при опухолях, может не пальпироваться при ЖКБ, но обнаруживается болевая точка в его проекции. Печень увеличена. Кал обесцвечен, моча темного цвета (цвет пива).

инфекционные	неинфекционные
сдавление желчевыводящих путей кистой при эхинококкозе	желчнокаменная болезнь, опухоли или метастазы в поджелудочной железе, желчном пузыре и желчных протоках печени, послеоперационные рубцы, увеличенные лимфатические узлы ворот печени (метастазы, лимфопролифератив-ные заболевания)

Объективные симптомы
- Кожный зуд, расчесы (характерны для механической желтухи, отсутствуют при гемолитической желтухе).
- Запах изо рта: специфический "печеночный" запах (запах "сырой печени") (острая печеночная недостаточность); запах алкоголя, химических веществ (отравления).
- Абдоминальные боли. Характер, интенсивность, локализация, иррадиация, симптомы раздражения брюшины). Боли и/или ощущение "тяжести" в эпигастрии и правом подреберье (острый гепатит).
- Размеры и консистенция печени. Печень увеличена, плотная (хронические гепатиты). Печень увеличена, плотновато-эластической консистенции, болезненная при пальпации (острые гепатиты). Печень плотная с заостренным, иногда неровным краем, увеличена или нормальных размеров (цирроз печени). Печень неровная, бугристая (опухоли, кисты, метастазы).
- Пузырные симптомы. Симптом Курвуазье (желтуха + большой напряженный безболезненный желчный пузырь) (механическая желтуха при опухоли поджелудочной железы или опухоли в области большого сосочка ДПК).
- Размеры селезенки. Увеличение (хр. гепатит, цирроз печени, сепсис, малярия, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, иерсиниоз, гемолитическая желтуха). Увличена редко (острые гепатиты). Не увеличена (механическая желтуха).
- Геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу, склеры, слизистые оболочки; кровоточивость и кровотечения - рвота "кофейной гужей", мелена и др.
- Лихорадка: сопровождает желтуху или предшествует ее появлению.
- Гастроинтестинальный синдром (снижение/отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея).

- Сыпь, поражение суставов (артралгии, артриты).
- Полилимфаденит, тонзиллит.
- Признаки поражения почек: боль в поясничной области, снижение диуреза.
- Миалгии. Локализация: распространенные или преимущественно в икроножных мышцах (лептоспироз).
- Телеангиоэктазии, расширение вен передней брюшной стенки.
- Гиперемия ладоней (пальмарная эритема). 
- Отеки (нижние конечности, лицо), асцит.