138. Паратонзиллярный абсцесс. Абсцесс язычной миндалины - Abscessus paratonsillaris. Abscessus glandulae lingualis

J36 Паратонзиллярный абсцесс 

J39.0 Ретро- и парафарингеальный абсцесс 

J39.1 Абсцесс глотки (язычной миндалины)

Паратонзиллярный абсцесс - гнойное расплавление паратонзиллярного инфильтрата (паратонзиллит). Может осложняться парафарингеальным абсцессом, отеком гортаноглотки, медиастенитом, тонзиллогенным сепсисом, кровотечением.

Состояние обычно тяжелое. Начало  острое,  боль  в  горле,  глотание  затруднено или невозможно. Проявления интоксикации: лихорадка 39-40 С, озноб, головная боль, ломота в суставах. Больной не может  полностью открыть рот  из-за  боли (произвольное открытие рта ограничено). Асимметричность зева. Гиперемия слизистой зева, дужек, увеличение небных миндалин. Регионарный лимфаденит (увеличение зачелюстных лимфоузлов).

Локализация абсцесса:
Супратонзиллярный паратонзиллит (между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужки) в 73% случаев. Резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади. Асимметричность зева.

Задний паратонзиллит (между небной миндалиной и задней дужкой) в 16% случаев. Может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. В этом месте - припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит (между нижним полюсом миндалины и боковой стенки глотки) в 7% случаев. Отмечается лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные ощущения значительные. В процесс вовлекается  и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Боковой паратонзиллит (между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки) в 4% случаев. Наиболее тяжелый. Отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения выражены меньше. Умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Абсцесс язычной миндалины

Местные симптомы. Сильная боль в горле, которая резко усиливается при глотании, иногда отдавая в ухо или зубы. Отёк и покраснение в области корня языка и язычной миндалины. Затруднённое открывание рта (тризм), хотя этот симптом выражен слабее, чем при поражении нёбных миндалин. 

Болезненность при движении языком и при надавливании на корень языка. 

Выпячивание и флюктуация в области язычной миндалины при осмотре. 

Общие симптомы интоксикации. Повышение температуры тела до фебрильных значений (38–40 °C). Сильная слабость, головная боль, потливость. Неприятный запах изо рта (галитоз) из-за гнойного распада тканей. Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов. 

Особенности течения. При абсцессе язычной миндалины часто наблюдается распространение отёка на окружающие ткани — на язычную поверхность надгортанника и верхний отдел гортани. Это создаёт риск стеноза (сужения) гортани и нарушения дыхания.

ПОМОЩЬ:

При температуре тела ≥ 38°С и/или при боли: Парацетамол 500 мг внутрь или Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в.

При интоксикации: Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

Меглюмина натрия сукцинат 400 мл в/в капельно 60-90 кап/мин

При нарастающем отёке гортани: Пульсоксиметрия. ЭКГ-мониторинг.

Дексаметазон 8 мг (2 мл) или Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка в положении сидя или полулежа с приподнятым головным концом. 2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Пример описания локального статуса.

Зев гиперемирован, асимметричен за счет инфильтрации левой передней небной дужки. 

Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. 

Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади, вдается в просвет гортани, подчелюстные и передние шейные лимфоузлы  мягко-эластичной консистенции, болезненны и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1 см в диаметре. 

Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц. Полноценный осмотр полости рта и зева (полноценная стоматофарингоскопия) затруднен из-за неполного открывания рта и тризма жевательной мускулатуры.

Паратонзиллярный абсцесс J36

Жалобы. Озноб, ломота в теле, ноющие боли в горле, подчелюстной области «справа», без иррадиации, усиливающиеся при разговоре, повороте головы, неприятный запах изо рта, невозможность полностью открыть рот, высокая температура тела, слабость.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ДАТА, когда появилась боль в горле при глотании, температура 39°C, стала трудно полностью открывать рот. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Слизистая оболочка зева гиперемирована. Нёбные миндалины увеличены, гиперемированы. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. t°C 38,6

Локальный статус. Осмотр зева затруднен, так как больная не может полностью открыть рот. При осмотре: зев гиперемирован, рыхлый. Мягкое небо резко отечно, асимметричное выбухание «справа», язычок смещен «вправо». «Справа» миндалина резко увеличена, отечна, выходит из-за дужки. В паратонзиллярной области на фоне резко гиперемированной слизистой, образование округлой формы, без четких границ, резко болезненное при пальпации, в центре определяется флюктуация. Глотание затруднено, резко болезненно. Отека шеи нет. Подчелюстные лимфоузлы «справа» умеренно увеличены, подвижны, чувствительны, кожа над ними не изменена.

16.08.24