11. Ревматическая болезнь сердца. Пороки сердца. - Morbus cordis rheumaticus. Vitia valvularum cordis.

I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца (Febris rheumatica cum alterationibus cardiacis)
Ревмокардит
Симптомы через 1-3 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Интоксикация (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита; боли в области сердца тянущего, колющего характера; лихорадка более 38 градусов; гипотония; тахикардия; изменение границ сердца; симптомы левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности; ослабление тонов, приглушение 1-го тона. 

ПОМОЩЬ:
ЭКГ. Симптоматическая терапия в зависимости от клинических проявлений.

Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном этапе допускается только по витальным показаниям.
Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ

I05-I09 Приобретенные пороки сердца (Vitia cordis acquisita)
Общие признаки:

1) бледность; 2) акроцианоз; 3) сердечный горб; 4) шумы.
Митральная недостаточность (Insufficientia valvulae mitralis)

Cистолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона, III тон на верхушке. “Сердечный горб”, акцент II тона над легочной артерией, его расщепление, акроцианоз, увеличение печени; набухание шейных вен; отеки на стопах и голенях.
Митральный стеноз (Stenosis valvulae mitralis)

Pulsus differens, осиплость голоса - симптом Ортнера, анизокория.
Усиление I тона, диастолический шум; тон открытия митрального клапана; ритм перепела; «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца. “Легочные”: цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю груди (шум Грехема-Стилла); “Правожелудочковые”: пульсация в эпигастрии; «сердечный горб»; пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины; тенденция к гипотензии.
Выраженный митральный стеноз + небольшая недостат. митрального клапана: систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона. ЭКГ-признаки гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия.
Умеренный стеноз митрального клапана + выраженная недостаточность митр. клапана:

типичен систолический шум, усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический шум. ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто мерцательная аритмия.
Аортальная недостаточность (Insufficientia valvulae aortae):

диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, в 3-4 межреберьях у левого края грудины. Ослабление или исчезновение II тона. I тон ослаблен. Пресистолический шум Флинта на верхушке. Систолический шум во втором межреберье справа. “Левожелудочковые:” усиленный и разлитой верхушечн. толчок вниз и влево. Смещение влево лев. границы. “Сосудистые:” Бледность; САД повышено, ДАД понижено (может до 0); пульс высокий и скорый; симптомы легочной гипертензии; пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий.

Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:

 в том числе, симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца), симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании).
Аортальный стеноз (Stenosis valvulae aortae):

“Клапанные:” систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий). Ослабление или исчезновение II тона над аортой. Ослабление I тона. Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке. “Левожелудочковые:” усиление верхушечного толчка (влево вниз). Расширение границ сердца кнаружи
“Сосудистые:” Бледность кожных покровов. Снижение САД. Малый медленный пульс.
Клинические симптомы сниженного сердечного выброса:

1. Стенокардия. 2. Обмороки.
3. Низкое систолическое давление. 4. Малый медленный пульс.
Трикуспидальная недостаточность (Insufficientia valvule tricuspidalis):

систолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания). Систолическая пульсация печени. Положительный венный пульс.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Классификация недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности - СН)
I - скрытая СН, проявляется только при физ. нагрузке (одышка, утомляемость, сердцебиение)
IIA - умеренные признаки СН, застойные явления в одном круге, умеренные отеки ног
IIБ - резко выраженные явления СН, глубокие нарушения гемодинамики, застой в обоих кругах, выраженные отеки 
III - крайне выраженные нарушения необратимые изменения в органах и тканях.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ПОМОЩЬ:

Нитраты противопоказаны при митральном и аортальном стенозах, а также при САД ниже 90 мм рт ст.

Придать положение с высоко поднятым изголовьем.

При острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких):

Нитроглицерин 0,0005 1-2 таблетки под язык или

Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта. Ингаляция кислорода с парами спирта. Катетеризация вены.

Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или

Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час.
Морфин 10 мг/мл – 0,5-1 мл в/в дробно. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом

Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.

При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ

При САД более 130 мм рт ст:

Дроперидол 2-3 мл в/в;

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в болюсом.

При САД менее 90 мм рт ст:

Добутамин 250 мг или

Допамин 200 мг в 250 мл физ. р-ра 5-10 мкг/кг/мин.

При тахисистолической форме мерцания предсердий:

Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в медленно или

Метопролол (Беталок) до 5 мг в/в или

Верапамил (Изоптин) 5 мг в/в.

Дигоксин противопоказан при митральном стенозе.

При других нарушениях сердечного ритма и проводимости: см. нарушение серд. ритма и проводимости.

При SpO₂ менее 90%:

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в;

Мидазолам (Дормикум) 1 мл или

Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в;

Кетамин 1 мг/кг в/в (для линейных бригад). Санация верхних дых. путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.

Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.

При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.