J45.8 Смешанная* астма (Asthma bronchiale mixtum)
J45.9 Астма неуточненная (Asthma non specificatum)
*Смешанная бронхиальная астма - это клинико-патогенетическая форма БА, в развитии которой принимают участие как экзогенные (аллергические), так и эндогенные (неаллергические) факторы. Характеризуется затяжными приступами удушья, частыми обострениями, прогрессирующим течением, склонностью к возникновению различных осложнений.
Классификация БА по уровню контроля
Контролируемая БА, частично контролируемая БА, неконтролируемая БА.
Критерии контролируемой БА: отсутствие дневных симптомов (или менее двух эпизодов в неделю); отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА; отсутствие потребности в препаратах экстренной помощи (или менее двух эпизодов в неделю); нормальные или почти нормальные показатели функции легких; отсутствие обострений.
Обострение астмы (синоним: приступ бронхиальной астмы) - острое или подострое усиление выраженности симптомов БА (одышка, кашель, свистящие хрипы) и снижение показателей функции внешнего дыхания по сравнению с обычным состоянием пациента, в результате повышения активности воспаления в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.
Легкая степень обострения: физическая активность сохранена, нет участия вспомогательной мускулатуры, речь – целые
предложения, при аускультации - сухие хрипы, ЧД менее 22 в мин., ЧСС менее 100 в минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) – более 80%, сатурация более 95%. При легком обострении применение β2-агонистов короткого действия в течение 10-15 минут приводит к клиническом улучшению показателя ПСВ.
Средняя степень обострения: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговоре, речь фразами, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, при аускультации легких выслушиваются сухие хрипы (на вдохе или на вдохе и выдохе), ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ более 50% от должного значения или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом - 90-95%.
Тяжелая степень обострения: физическая активность отсутствует (положение ортапноэ - пациент сидит с опорой на руки), пациент возбужден, одышка в покое, речь отдельными словами, ЧД более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких выслушиваются громкие сухие хрипы, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50% от должного или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом менее 90%.
Жизнеугрожающее обострение: спутанность или угнетение сознания (оглушение, сопор или кома), отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких ("немое" легкое), слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту; ЧСС >120 в минуту или брадикардия; артериальная гипотензия; ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
«Симптомы тревоги»:
1) быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту);
1) быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту);
2) затруднение речи из-за одышки (отдельные фразы или слова);
3) положение ортопноэ;
4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц;
5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области;
4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц;
5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области;
4) тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту);
5) ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.
---
У больных, получающих фторированные глюкокортикостероиды (дексаметазон и триамцинолон) могут наблюдаться стероидные васкулиты: повышенная проницаемость сосудов, геморрагии на предплечьях, слизистых оболочках полости рта, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз.
Примеры диагнозов:
Ds. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести, ДН I
Ds. Бронхиальная астма, легкое (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее) обострение. (Приступ бронхиальной астмы легкой степени ... тяжести). ДН ... ст.
Ds. Бронхиальная астма, гормонозависимая, среднетяжелое обострение. ДН 2 ст.
ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. ЭКГ (ЭКП)
--------
При SpO2 93-95% (ДН I ст.) SpO2 90-92% (ДН II ст.)
При SpO2 93-95% (ДН I ст.) SpO2 90-92% (ДН II ст.)
Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер или
Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер
Будесонид - добавить в небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл).
Максимальная суммарная доза
Ипратропия бромид+фенотерол при дробном введении – 4 мл (80 капель), Сальбутамол – 10 мг (10 мл).
При недостаточном эффекте: повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в или Дексаметазон 8 мг (2 мл) в/в.
Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведенной терапии 3) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику
--------
При SpO2 < 90%: Ингаляция кислорода.
Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер или
Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер
Будесонид - добавить в небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл)
При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Натрия хлорид 0,9%–500 мл в/в капельно. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в, Магния сульфат 25%–8 мл разведении Натрия хлорида 0,9% до 20 мл введение в течение 20 минут.
Тактика 1) Медицинская эвакуация в больницу. 2) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе от медэвакуациии - актив в поликлинику.
--------
Астматический статус (жизнеугрожающая астма) ДН III-IV ст. (вентиляционная дыхательная недостаточность): См.
Острая дыхательная недостаточность
Тактика. Медицинская эвакуация в стационар.
При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа.
При повторном отказе - актив в поликлинику.
~ ~ ~ ~ ~
Бронхиальная астма. Смешанная форма, средней степени тяжести, обострение J45.8
Жалобы. Приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой.
Анамнез. Ухудшение самочувствия в «время», когда появились одышка, прогрессирующего характера до степени удушья, приступообразный кашель. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное сидя с упором на руки. Кожные покровы сухие цианоз.
Органы дыхания. ЧДД учащено, одышка экспираторная. Аускультативно жесткое над всеми отделами. Хрипы сухие свистящие по всем легочным полям. Перкуторный звук коробочный над всеми отделами. Кашель влажный. Мокрота слизистая, светлая скудная.
