Сочетанная травма - повреждение двух и
более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь,
живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма - повреждение двух и
более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной
анатомической области.
Комбинированная
травма
- это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих
факторов различной природы – механического, термического, химического,
радиационного и др.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:
Острая кровопотеря в
сочетании с шоком
Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого
сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени,
прошедшего с момента травмы.
Кровотечения по темпу разделяют на − профузные (свыше 100
мл/мин), − сильные (свыше 50 мл/мин), − умеренные (30-50 мл/мин.).
Профузные кровотечения приводят к смерти на месте
происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию.
Их причина: повреждение аорты и крупных артерий и вен.
Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют
основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим
травматическим шоком.
Обязательные симптомы
травматического шока
– снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные
симптомы – ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем
меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают
развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и
малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700–800
мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
По уровню систолического артериального давления и частоты
сердечных сокращений можно примерно определить общую кровопотерю:
Шоковый индекс Альговера-Грубера: ШИАГ = ЧСС / САД.
норма
|
I степень
|
II степень
|
III степень
|
|
ЧСС
|
60
|
100
|
120
|
>120
|
Сист. АД
|
120
|
100
|
60
|
<60
|
Объем кровопотери
|
0,5-1 л
|
1-1,5 л
|
1,5-2 л
|
> 2 л
|
Мозговая кома – основное проявление
повреждения головного мозга. О степени угнетения сознания принято судить по
шкале Глазго
Острая дыхательная
недостаточность
– основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI
группы (см. ниже). Причины ОДН – нарушения проходимости дыхательных путей,
компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение
экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по
нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
Апноэ и обструкция
дыхательных путей
рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ.
При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с
лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой.
Основной симптом этой патологии – сегментарный, долевой или тотальный ателектаз
лёгкого.
Диагноз
предусматривает следующие разделы:
− ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение,
опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт
летальность более 20%;
− менее тяжёлые повреждения – не опасные для жизни, но
требующие стационарного лечения; − прочие повреждения
– травмы, требующие амбулаторного лечения; − осложнения
травматического и нетравматического генеза;
− сопутствующие серьёзные заболевания;
− степень шока.
При ориентации на
ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.
1-я группа – сочетанная ЧМТ: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с
переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся
коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная
гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.
2-я группа – сочетанная травма спинного мозга: травма
позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или
параплегией.
3-я группа – сочетанная травма груди: повреждения сердца,
аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом;
флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс;
травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
4-я группа – сочетанная травма живота и органов
забрюшинного пространства: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с
кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и
наружные разрывы почек с кровотечением.
5-я группа – сочетанная травма опорно-двигательного
аппарата: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча;
переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов;
переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы
двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20%
поверхности тела.
6-я группа – сочетанная травма двух и более полостей
(анатомических областей): сочетание ведущих повреждений головного и спинного
мозга, груди и живота, опорнодвигательной системы в различных вариантах.
7-я группа – сочетанная травма без ведущего повреждения.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями,
то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами
(например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.)
Часто встречающиеся
ошибки:
− Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний
(комы, шока, острой кровопотери и т.п.) и соответственно отсутствие адекватного
лечения
− Нарушение последовательности оказания помощи по степени
экстренности.
− Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при
переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
− Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и
кровезаменителей при шоке III– IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл
в первые 20 мин).
− Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых
нарушениях дыхания.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ
СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
2. Временная остановка наружного кровотечения
3. Устранение острых нарушений дыхания:
− при напряжённом пневмотораксе – пункция плевральной
полости на стороне повреждения во 2-м межреберье по среднеключичной линии
широкопросветными иглами с клапаном;
− при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной
полости путём наложения окклюзионной повязки.
− при подозрении на наличие пневмоторакса, перед
интубацией дренировать плевральную полость во 2-м межреберье.
4. Обеспечение адекватного газообмена.
− При уровне сознания по шкале ком Глазго > 8 баллов,
при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и
при шоке I-II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
− Наличие у больного хотя бы одного из нижеперечисленных
признаков:
- уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
- частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
- шок III степени или терминальное состояние,
- наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома
основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку и признаками
аспирационного синдрома;
является показанием к немедленной интубации трахеи и
переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовентиляции.
5. Устранение дефицита ОЦК – протокол «Гиповолемический
шок»
6. Обезболивание – протокол «Травматический шок»
7. Транспортная иммобилизация. При открытых переломах
первоначально накладываются стерильные повязки. Репозиции не производить.
8. Прочие медикаменты. При всех тяжёлых травмах и
ранениях, сопровождающихся шоком II-III степени и терминальным состоянием,
вводится преднизолон в дозе 150-240 мг внутривенно струйно.
9. Предупредить стационар о доставке тяжелобольного.
