Мужчина, 62 года, водитель школьного автобуса.
Жалобы. Одышка при небольшой физической нагрузке, общая слабость, кашель со скудной мокротой, сжимающие боли в левой половине грудной клетки средней интенсивности, непостоянные.
Анамнез. Болен шестой день, в первые дни повышалась температура до 39 С, был кашель, со слов, при кашле возникали боли в груди. На второй день был жидкий стул обычного цвета 4-5 раз в сутки. В последние два дня беспокоит одышка. Лечился домашними средствами, растирал грудную клетку, там где болит, меновазином - с положительным эффектом, принимал жаропонижающие при высокой температуре. По совету родственницы, которая работает в больнице, вызвана СМП, поскольку было предположение, что мужчина болен пневмонией.
Около двух недель назад, со слов больного, была однократная рвота с примесью темной крови (почти черной). Ранее беспокоили редкие боли в груди, возникавшие при физической нагрузке, проходившие самостоятельно. На них не обращал внимание, к врачу не обращался. Периодически повышалось АД до 170 мм. Постоянно лекарства не принимал. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы домашнего региона не выезжал.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Небные миндалины не увеличены. Зев не гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.
При перкуссии выявляется небольшое притупление в нижних отделах, здесь же выслушивается ослабленное дыхание без хрипов (гидроторакс?). Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернакого отрицательный.
АД 110/80 мм (привычное АД 130/80 мм), ЧСС 100 в минуту. ЧД 20 в мин. (в покое), сатурация 96%, глюкоза 7,8 ммоль/л, температура 37,1 С.
ЭКГ. Синусовый ритм. Подъем ST в нижних отведениях, реципрокные изменения в грудных, I, aVL; патологические зубцы Q по передне-боковой стенке.
Ds. ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (дата и время не известны). ПИКС неизвестной давности, ХСН IIA?
Оказана помощь
Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg
Tab. Clopidogreli 300 mg
С целью купирования болевого синдрома в ... ч ... мин назначено и введено через в/в катетер, установленный в периферической вене левого предплечья:
Sol. Morphini 1%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в дробно.
Раствор Гепарина не вводился из-за упоминания в анамнезе о возможном желудочном кровотечении.
Состояние улучшилось, боль купирована полностью.
От транспортировки на носилках до машины СМП категорически отказался (первый этаж), взят письменный отказ.
Во время медэвакуации проводилось кардиомониторирование.
Состояние стабильное. ЧСС 92, АД 130/80 мм, ЧД 19, сатурация 97%.
