Анамнез: Ребенок болен в течение суток, когда появились слизистые выделения из
носа и повышение температуры, боли в горле при глотании. Связывают заболевание
с переохлаждением. Самостоятельно ничем не лечились. Ночью температура
повысилась до 39,9 С, вызвали СМП. Хронические заболевания мать у ребенка отрицает.
Ребенок от первой беременности, на сроке гестации 37 недель, естественные роды,
без осложнений. По Апгар 9 баллов. Рост 51 см, вес 3000 гр. Привит по возрасту.
Аллергологический анамнез не отягощен. За пределы РФ в течение 4 лет не выезжал. Укусов насекомых, животных не было. Контактов с больными ОРВИ, гемотрансфузий и других мед. вмешательств не было.
ОБЪЕКТИВНО:
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
ШКГ (шкала ком Глазго): 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: сухие, физиологической окраски.
Сыпь: нет.
Зев: гиперемирован.
Отеки: нет.
Температура: 39,9 С.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧД: 36 в
мин.
Одышка, патологическое дыхание: нет.
Аускультация: пуэрильное во всех отделах с двух сторон.
Хрипы: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: легочный по всем отделам с двух сторон.
Кашель: нет,
мокрота: нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 140, ритмичный.
Наполнение: удовлетворительное.
ЧСС: 140.
Дефицит пульса: нет.
АД: 90 /50
мм.
Привычное АД: не известно.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: звучные.
Шум: нет.
Шум трения перикарда: нет.
Акцент тона: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный,
чистый.
Живот, форма, напряжение: симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации.
Симптомы (Щеткина и др): не выявлены.
Перистальтика: выслушивается во всех отделах.
Печень: по
краю реберной дуги.
Селезенка: не увеличена.
Рвота: нет.
Стул: оформлен,
коричневый, 2 раза в сутки.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранен.
Чувствительность: не нарушена.
Речь: внятная.
Зрачки: OD=OS,
обычные.
Фотореакция: живая.
Нистагм: нет.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: нет.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: уверенно, без промахивания с двух сторон.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: дизурии нет, моча соломенно-желтой окраски.
Почки: не
пальпируются.
Симптом поколачивания: отрицательный.
Status localis: Из обоих носовых ходов прозрачные
слизистые выделения. Небные миндалины гиперемированы, увеличены до второй
степени с гнойными фолликулами.
Данные инструментальных исследований: Sp02 = 98%.
ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: Примерный вес пациента 16 кг.
Sol. Analgini 500 mg/ml
– 0,4 ml в/м.
Физические методы охлаждения. После терапии
состояние средней тяжести, АД 90/50 мм, ЧСС, пульс = 120 в мин. ЧДД 30, темп.
38,2.
Оставлен на месте, актив в поликлинику.
