1. Голова – Caput
1.1. Пострадавший дважды получил удар по голове тяжелым тупым предметом.
Status localis. В лобно-теменной области видна рана с неровными краями длиной 4 см, кровоточит. Вокруг раны раздавленные нежизнеспособные ткани. Кости черепа на ощупь целы.
В лобной области справа над верхним краем правой брови гематома округлой формы размерами 5х4 см, в центре кожа розовато-синюшного цвета с выраженной флюктуацией. Болезненная при пальпации.
DS. Ушиб, гематома лобной области. Ушибленная рана лобно-теменной области справа. Contusio, haematoma regionis frontalis. Vulnus contusum regionis frontoparietalis dextrae.
***
1.2. Жалобы на боль в области щеки, усиливающаяся при жевании. Со слов пострадавшего, три дня назад на щеке была набольшая ссадина. Никакой первичной обработки ранки не производилось.
Status localis. Краснота с нечеткими контурами и размером 3 х 4 см на правой щеке. Щека отечна, припухшая, горячая на ощупь. В центре багрово-красного инфильтрата небольшая ранка под корочкой, скудные выделения гнойного характера.
DS. Инфицированная рана правой щеки. Vulnum infectiosum regionis buccalis dextrae.
***
1.3. Жалобы на боль в мочке левого уха. У пострадавшей вырвали сережку из левого уха.
Status localis. На мочке левого уха сквозная рваная рана длиной около 1 см с неровными краями, направлена вертикально вниз. Имеется незначительное кровотечение.
DS. Рваная рана мочки левого уха. Vulnus laceratum lobuli auris sinistri.
Обработка раны 3% перекисью водорода. Обработка краев раны настойкой йода. Лейкопластырная повязка.
***
1.4. Пострадавший во время катания на коньках упал и ударился о лёд нижней губой.
Status localis. При внешнем осмотре красная кайма нижней губы рассечена в середине ее длины. Рана имеет вертикальное направление с неровными краями длиной около 1 см, умеренно кровоточит.
DS. Ушибленная рана нижней губы. Vulnus contusum labii inferioris.
***
1.5. Пострадавший рубил зубилом металлическую пластину и рассёк металлическим осколком левую бровь.
Status localis. Рана имеет косое направление и располагается ближе к переносице, умеренно кровоточит. Длина раны около 1,5 см, края неровные. Кость на ощупь цела.
DS. Ушибленная рана левой брови. Vulnus contusum supercilii sinistri.
***
1.6. Пострадавший рубил дрова, крупная щепка откололась и ударила в лоб. Сознание не терял.
Status localis. На лбу умеренно кровоточащая рана длиной около 3 см, края неровные. Вокруг раны зона некроза. Лобная кость на ощупь цела.
DS. Ушибленная рана лобной области. Vulnus contusum regionis frontalis.
***
1.7. Во время работы на станке волосы пострадавшей накрутились на вращающийся вал станка, и была сорвана кожа с теменно-затылочной области головы.
Status localis. В левой теменно-затылочной области имеется отслоившийся кожный лоскут размером 5х8 см овальной формы с неровными краями, держится только в области лба. Раневая поверхность обильно кровоточит.
DS. Скальпированная рана головы. Vulnus panniculatum capitis.
***
1.8. Мужчина 47 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, боли в грудной клетке при дыхании и движении. Хронические заболевания отрицает. Со слов мужчины, около часа назад, открыл на звонок входную дверь, и был избит у себя дома двумя неизвестными. Точно сказать не может, терял сознание или нет. Последние три дня употреблял спиртные напитки.
Сознание ясное. 130/80 мм. ЧСС = 80 в минуту. ЧД = 18 в минуту. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, ослабленное. Щадит грудную клетку при дыхании.
Status localis. Визуально – отечность лица, многочисленные гематомы, гематома правой параорбитальной области. Деформация и отек в области переносицы, спинки носа, боль при пальпации. Резкая боль при пальпации V и VI ребра слева по переднеподмышечной линии. Крепитация не выявляется. Признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта, шаткость походки.
Ds. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга? Ушибы мягких тканей головы. Закрытый перелом костей носа? Закрытый перелом левого 5-6 ребра? Trauma craniocerebrale clausum. Commotio cerebri? Contusiones textuum mollium capitis. Fractura ossium nasi clausa. Fractura costarum V-VI (quintae et sextae) sinistrarum?
Sol. Dolaci 3% - 1 ml в/в. Sol.Natrii chloridi 0,9% - 10 ml. Транспортировка в травматологический пункт. Сообщено в местное отделение полиции.
***
1.9. Жалобы на боль (ВАШ 2-3 балла) в правой теменной области. Примерно два часа назад на улице неизвестный ударил тупым предметом по голове.
Status localis. В правой теменной области имеется припухлость округлой формы 5x5 см, флюктуирующая в центре, болезненная при пальпации.
Ds. Ушиб м/тканей волосистой части головы, подкожная гематома.
***
1.10. Жалобы на боль в области левой щеки, ВАШ 3-4 балла. Около часа назад мужчина был укушен женой в область щеки.
Status localis. В области левой щеки имеется кровоподтек в виде кольца (или овала) 4x5 см багрово-красного цвета и 2 дугообразные ссадины по его внутреннему краю с розово-красной влажной поверхностью. Дуги открыты по отношению друг к другу «( )», ориентированы вертикально (или сверху вниз, слева направо). Пальпация мягких тканей щеки болезненна.
Ds. Укушенные ссадины шеки (1-е сутки - до 6 часов)
***
1.11. Жалобы на боль в области левого глаза и левой скуловой области. Мужчина, будучи в алкогольном опьянении около 12 часов назад подрался с соседом, получил удары кулаком в область лица.
Status localis. Верхнее и нижнее веки OS отечны, сине-багрового цвета, размером 5х6см. Глазная щель сужена. На склере у наружного угла глаза имеется неправильной формы кровоизлияние красного цвета размерами 0,5x0,3 см. При надавливании на края правой глазницы отмечается небольшая болезненность. Зрение сохранено. В правой скуловой области отмечается ссадина овальной формы размерами 4x3 см, покрытая желтовато - бурой корочкой на уровне кожи без отслойки краёв. Прилежащие ткани несколько отечны и болезненны при ощупывании.
Ds. Ушиб м/тканей и ссадины лица, параорбитальная гематома правого глаза (1-е сутки. 6 -24 часа).
***
1.12 Жалобы на головную боль, общую слабость, шум в ушах. Пострадавшая получила удар по голове тяжелым тупым предметом. Через несколько часов после травмы вызвала СМП. Сознание не теряла. Тошноты и рвоты не было.
Status localis. При внешнем осмотре на теменной области подкожная гематома. Пальпация этой области болезненна. Контур свода черепа изменен. Отмечается линейное вдавление теменной кости. Общемозговых и очаговых симптомов нет.
DS. Закрытый перелом свода черепа. (S02). Fractura fornicis cranii (calvariae) clausa.
***
1.13 Пострадавший получил удар большим гаечным ключом спереди в подбородочную область.
Status localis. Нижняя челюсть деформирована: подбородок смещен кзади, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении, прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. Пальпация подбородочной области болезненна. Отек в области углов нижней челюсти. Нарушен акт жевания и глотания.
DS. Закрытый перелом нижней челюсти. (S02). Fractura mandibulae clausa.
***
1.14 Мужчина 29 лет. Жалуется на боль в области верхней губы, кровотечение, выпадение 2-го верхнего зуба слева. Во время драки около тридцати минут назад получил удар кулаком в область верхней челюсти. Сегодня употреблял алкоголь (пиво).
Status localis. Кожные покровы вокруг рта кожа запачкана кровью. Верхняя губа слева рассечена, имеется вертикальная рана с неровными краями, примерно 1 см длиной, умеренное кровотечение из раны. Второй зуб слева сверху отсутствует, небольшое кровотечение из лунки отсутствующего зуба. Других телесных повреждений не выявлено.
Изо рта запах алкоголя, речь невнятная, смазана. Имеется шаткость походки. АД 140/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту. Анизокории, нистагма нет.
Ds. Рвано-ушибленная рана верхней губы. Полный вывих 2-го левого верхнего зуба (22-го зуба). Признаки алкогольного опьянения. (S01.5, S03.2). Vulnus lacerocontusum labii superioris. Luxatio completa dentis secundi superioris sinistri. Signa ebrietatis.
На рану наложена стерильная салфетка, пращевидная повязка. Больной доставлен в травмпункт.
***
1.15 Пострадавший широко зевнул и не смог закрыть рот.
Status localis. Прикрывает рот рукой. Рот открыт предельно широко, смыкание зубов не возможно. Нижняя челюсть выдается вперед, активные и пассивные движения не возможны, пружинящее сопротивление. Изо рта выделяется слюна. Речевая артикуляция нарушена. Суставная головка нижней челюсти пальпируется под скуловой дугой с обеих сторон.
DS. Вывих нижней челюсти. (S03). Luxatio mandibulae.
***
1.16 Пострадавший получил удар кулаком в нос. Обратился за помощью спустя 3 часа.
Status localis. При внешнем осмотре отмечаются утолщение и деформация носа, носовое кровотечение. Болезненная пальпация спинки носа. Ощущается подвижность костных отломков, крепитация.
DS. Закрытый перелом костей носа без смещения. (S00.3). Fractura ossium nasi clausa non dislocata.
***
1.17 Семь часов назад во время драки пострадавшего ударили кулаком по носу спереди.
Status localis. Нос приплюснут, спинка носа прогнута внутрь (седловидный нос). Пальпация спинки носа болезненна, отмечается подвижность костных отломков, крепитация. Под глазами имеются кровоподтеки (симптом «очков»).
DS. Закрытый перелом костей носа со смещением. (S00.3). Fractura ossium nasi clausa dislocata.
2. Шея - Collum
2.1. Пострадавшему была нанесена рана ножом в правую половину шеи.
Кожа бледная, лежит на земле, заторможен.
Status localis. В области грудиноключичнососцевидной мышцы справа (примерно в середине длины ее) зияет глубокая рана длиной около 1,5 см, из которой ритмично истекает кровь алого цвета. Пульс частый слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.
DS. Колото-резаная рана боковой поверхности шеи с ранением сонной артерии и кровотечением. Vulnus punctoincisivum faciei lateralis colli et laesio traumatica arteriae carotis cum haemorrhagia.
***
2.2. Жалобы на боль в верхней половине шеи, затруднено глотание и дыхание. Пострадавшая (молодая девушка) предприняла неудачную попытку самоубийства. Пыталась повеситься.
Status localis. На коже шеи видна странгуляционная борозда в виде кровоподтека багрово-синюшной окраски, имеющего косо-нисходящее направление по боковым поверхностям шеи. Шея припухшая, отечная, пальпация места травмы болезненна.
DS. Закрытое повреждение мягких тканей шеи. Суицидальная попытка. Laesio traumatica textuum mollium colli clausa. Tentamen suicidii.
***
2.3. Жалобы на боль при глотании. Пострадавшему в драке был нанесен удар острым предметом (широкая отвертка) в область шеи.
Status localis. При внешнем осмотре на передней поверхности шеи слева за щитовидным хрящом зияет рана овальной формы длиной около 1 см с неровными краями. Рана умеренно кровоточит. При глотании из раны выделяется слюна и пища. Подкожной эмфиземы нет.
DS. Колото-рваная рана шеи с повреждением пищевода. Vulnus punctolaceratum colli cum laesione traumatica oesophagi.
