616. Аритмии (Санкт-Петербург)

АРИТМИИ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Данные аритмии не требуют медикаментозной кардиоверсии и медицинской эвакуации, но нуждаются в наблюдении и лечении в поликлинике:

− Постоянная форма мерцательной аритмии (без нарушения гемодинамики).

− Экстрасистолия (без гемодинамического влияния).

− АВ блокада I ст.

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ЭИТ И ЭКС

Угрожающие жизни больного аритмии с сопутствующими нарушениями гемодинамики и прямой угрозой остановки сердца.

Крупноволновая фибрилляция желудочков, тахиаритмии с нарушениями гемодинамики в виде шока, отека легких или синдрома МАС имеют прямое показание к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Протокол ЭИТ при тахиаритмии:

→ Оксигенотерапия.

→ Подготовить укладку для проведения СЛР.

→ Подключить кардиомонитор.

→ Непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,05 мг.

→ Ввести в медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания.

→ Провести ЭИТ (при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии начиная при монофазной форме импульса с 50 Дж, при других тахиаритмиях – с 200 Дж).

→ При отсутствии эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда.

→ При отсутствии эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

→ При отсутствии эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

Брадиаритмии при синдроме слабости синусового узла (синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада) или АВ блокады, которые приводят к шоку, отеку легких, обмороку, гипотонии, ангинозной боли, либо наблюдается прогрессивное уменьшение ЧСС, либо увеличение эктопической желудочковой активности.

Протокол при брадиаритмии

→ Уложить пациента с приподнятыми нижними конечностями (в отсутствии застоя в легких).

→ Оксигенотерапия.

→ Контроль сердечного ритма.

→ При синдроме МАС – закрытый массаж сердца.

→ Атропин по 1 мг в/в через 3-5 мин до эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

→ Нет эффекта – чрескожная ЭКС (требует высокой силы тока и должна проводится на фоне адекватной анальгезии).

Для бригад АиР возможно проведение эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС.

→ Нет эффекта или нет возможности проведения ЭКС – Эуфиллин 240-480 мг в/в медленно.

→ Нет эффекта – Допамин (дофамин) 100 мг или Эпинефрин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора NaCl (скорость введения регулируется по влиянию на ЧСС и гемодинамику).

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ

Тахиаритмии с клинически значимым нарушением системного или регионального кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, ТИА) или угрозой его возникновения (нарушения гемодинамики на фоне нарушений ритма в анамнезе)

Тахиаритмии, ранее подвергавшиеся успешной медикаментозной кардиоверсии

1. Пароксизм реципрокной наджелудочковой тахикардии:

→ Вагусные приемы: кашель, задержка дыхания, опускание лица в холодную воду, форсированный выдох при закрытом рте и носе.

→ При неэффективности вагусных приемов – АТФ 10 мг в/в за 2 секунды.

→ Нет эффекта – через 2 мин АТФ 10 мг в/в за 2 секунды.

→ Нет эффекта – через 2 мин Верапамил 5-10 мг в/в за 5-10 минут.

2. Очаговая многофокусная предсердная тахикардия или тахикардия неясного генеза с широкими комплексами QRS

→ Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин.

3. Пароксизм желудочковой тахикардии:

→ Лидокаин 1 мг/кг в/в за 3-4 мин.

→ Нет эффекта – через 3-5 мин Лидокаин 0,5 мг/кг в/в.

Введение лидокаина продолжают до купирования пароксизма или достижения максимальной дозировки 3 мг/кг.

→ Нет эффекта: Для больных без признаков выраженного поражения сердца: Прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT).

При тенденции к гипотензии вводят вместе с Мезатоном (2,5-5 мг) или Норадреналином (0,2-0,4 мг).

Для больных с признаками выраженного поражения сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в покое и при умеренной физической нагрузке): Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин.

4. Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия или полиморфная ЖТ на фоне удлиненного интервала QT:

→ Магния сульфат 1-2 г (4-8 мл 25 % р-ра) в/в со скоростью 10-50 мг/мин, при необходимости повторить через 10 мин.

→ Для бригад АиР: учащающая ЭКС.

5. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий и пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий на фоне синдрома WPW.

Для больных без признаков выраженного поражения сердца:

→ Прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипотензии вводят вместе с Мезатоном (2,5-5 мг) или Норадреналином (0,2-0,4 мг).

→ или Пропафенон 2 мг/кг (40 мл 0,35% р-ра на 70-кг пациента) за 15 минут.

Для больных с признаками выраженного поражения сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в покое и при умеренной физической нагрузке):

→ Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором Глюкозы в/в за 15-20 мин.

Обратить внимание!

1. ФП и ТП продолжительностью более 2 суток не купируются, только урежается ЧСС.
2. Категорически нельзя сочетать Верапамил с β-блокаторами и Пропафеноном.

3. При синдроме WPW нельзя применять препараты с отрицательным дромотропным эффектом (замедляющие АВ проведение): Верапамил, β-блокаторы.

4. Тахисистолические формы нарушений ритма, подлежащие медицинской эвакуации, могут требовать проведения контроля ЧСС (урежающей терапии):

→ Дигоксин 2,5 мг в одном шприце с панангином (аспаркамом) на разведении 40% глюкозой.

→ Метопролол 25-50 мг или Пропранолол 10-40 мг (per os, для пропранолола можно под язык).

5. Все антиаритмические препараты вводятся на разведении изотоническим раствором натрия хлорида (кроме амиодарона – 5% р-ром глюкозы и пропафенона – без разведения).

6. При неэффективности медикаментозной кардиоверсии – медицинская эвакуация или (при клинически значимом нарушении системного кровообращения) – ЭИТ с последующей медицинской эвакуацией.

АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

− Впервые выявленные нарушения ритма.

− Аритмии неизвестной давности.

− Пароксизмы ФП более 2-х суток.

− АВ блокады II и выше степени.

− Аритмии с безуспешной попыткой купирования на ДГЭ.

− После ЭИТ.