ЖАЛОБЫ: на давящие боли за
грудиной средней интенсивности, с иррадиацией в левую лопатку, общее
недомогание, слабость, настоящий приступ болей продолжается в течение получаса,
возник после обычной физической нагрузки.
АНАМНЕЗ (в т.ч. – эпид.
аллерг. гинекол. по показаниям): Хронические заболевания: ГБ, ИБС, постоянно принимает энап,
эгилок, кардикет – дозировки не помнит, изокет – спрей при болях в сердце. В
поликлинику обращается редко. Со слов пациента, за последнюю неделю стал
отмечать ухудшение: участились ангинозные приступы при меньшей, чем обычно
физической нагрузке, возросла их продолжительность и интенсивность, возросла
потребность в нитроглицерине, снизилась толерантность к физической нагрузке.
Сегодня в очередной раз возник приступ болей – была вызвана бригада СМП. До
приезда бригады СМП приём лекарств отрицает.
Эпиданамнез: выезд из Москвы
последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с
инфекциями – отрицает. Аллергии отрицает.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала
Глазго 15 баллов. Положение активное – в пределах квартиры. Кожные покровы
сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не
увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,2.
Органы дыхания: ЧДД 16 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный
звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 76 в минуту,
ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита пульса нет.
АД 150/80 мм, привычное - 140/80 мм, максимальное – 200/100 мм. Тоны
сердца приглушены. Шума не выслушивается.
Шума трения перикарда нет. Выслушивается акцент 2 тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный при
пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,
Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не
пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул 1 раз в день,
регулярный.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная,
нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом
поколачивания отрицательный.
Status localis. Примерный вес больного
90 кг.
Пульсоксиметрия – 98%, Ps – 76 в мин.
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС 78 в
минуту. ЭОС отклонена влево. По сравнению с ЭКГ от 2016 года – снижение кровоснабжения по
передне-боковой стенке.
ЭКГ-мониторинг.
DS. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST. (i20.0)
Оказанная
помощь.
Осмотр,
Sol.Isoceti 2 дозы под язык,
Tab. Acidi
acetylsalicylici 250 mg разжевать, внутрь,
Tab. Clopidogreli 300 mg внутрь,
Ингаляция кислорода
аппаратом КРИ 1, 10 литров в минуту.
Через 3
минуты состояние без динамики, боли сохраняются. Объективно: АД - 140/80
мм.рт.ст., Ps – 80 в мин., ЧД – 18 в мин., SpO2 – 98%, состояние средней
степени тяжести.
Со слов
пациента, ранее наркотические средства и психотропные вещества не получал. В
10:15 с целью купирования болевого синдрома введено:
Sol. Morphini 10 mg/ml – 1
ml внутривенно,
медленно. Серия 080911
Sol. Natrii chloridi 0,9%
- 10 ml
Врач ВБ СМП
Иванов Иван Иванович (подпись). Фельдшер ОВВБ СМП Петрова Мария Ивановна
(подпись).
В 10:18
состояние улучшилось, болевой синдром купирован полностью. Объективно: АД –
140/80 мм.рт.ст., Ps – 80 в минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени
тяжести
Эвакуация
в больницу. Транспортировка без особенностей, без отрицательной динамики. В
процессе транспортировки продолжена ингаляция кислорода, ЭКГ-мониторинг. АД
140/80 мм, пульс 76 в минуту, ЧД 18 в минуту, сатурация 98%, состояние средней
степени тяжести.
С сайта EMHelp.ru
