Жалобы
на момент осмотра на слабость, общее недомогание. Других жалоб пациент не
предъявляет.
Анамнез.
Хронические заболевания: ГБ, ИБС, постоянно принимает энап, эгилок, кардикет –
дозировки не помнит, изокет-спрей при болях в сердце.
Эпиданамнез:
выезд из домашнего региона за последний месяц, пребывание в тропических странах за последние 3
года, контакт с инфекциями – отрицает. Аллергии отрицает.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное.
Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,2 С.
Органы дыхания: ЧДД 16 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный
звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 150/80 мм, привычное - 140/80 мм, максимальное – 200/100
мм. Тоны сердца приглушены. Шума не выслушивается. Шума трения перикарда нет. Выслушивается акцент 2
тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный при
пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,
Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Рвоты нет. Стул 1 раз в день, регулярный.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, асимметрии лица нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные
пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом
поколачивания отрицательный.
Status localis. Примерный вес 90 кг.
Пульсоксиметрия – 98%, Ps – 76 в мин.
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС 78
в минуту. ЭОС отклонена влево. По сравнению с ЭКГ от 2016 года – снижение кровоснабжения
по передне-боковой стенке.
ЭКГ-мониторинг.
DS. ИБС. Нестабильная стенокардия. (i20.0)
Оказанная помощь.
Acidi Acetylsalicylici 250 mg в измельченном состоянии внутрь
Ингаляция кислорода КРИ1, 10 л/мин.
Через 10 минут состояние без динамики, новых
жалоб нет. АД 140/80 мм, пульс 80 в минуту, ЧД 18 в минуту, сатурация 98%,
состояние средней степени тяжести.
Эвакуация в больницу. Транспортировка без
особенностей, без отрицательной динамики.
В процессе транспортировки продолжена
ингаляция кислорода, ЭКГ-мониторинг. АД 140/80 мм, пульс 76 в минуту, ЧД 18 в
минуту, сатурация 98%, состояние средней степени тяжести.
