Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении
комбинаций различных серотонинергических средств и включает психические,
нервно-мышечные и вегетативные расстройства.
Чаще всего серотониновый
синдром возникает при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) со следующими
препаратами:
►
неселективные необратимые ингибиторы моноаминооксидазы — изокарбоксазид, фенелзин
и транилципромин;
►
селективные обратимые ингибиторы моноаминооксидазы А (моклобемид) и
моноаминооксидазы Б (селегилин);
►
тразодон, нефазодон, препараты лития, кломипрамин, амитриптилин;
►
буспирон, карбамазепин, L-триптофан, декстрометорфан, трамадол,
дигидроэрготамин, суматриптан, леводопа.
Повышение
концентрации серотонина в ЦНС происходит вследствие:
●
повышения синтеза серотонина (L-триптофан);
●
прямого воздействия на серотониновые рецепторы (литий, буспирон);
●
повышения высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол,
кокаин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
Серотониновый
синдром включает психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Для
начального этапа серотонинового синдрома характерны диспепсические явления
(бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.).
К желудочно-кишечным расстройствам присоединяются тремор, дизартрия,
неусидчивость, акатизия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические
подергивания. Зрачки расширены.
При утяжелении состояния возникают маниакальноподобные состояния
со скачкой идей, смазанной речью, нарушениями сна. В отдельных случаях
наблюдаются спутанность сознания и симптомы дезориентировки. При крайне тяжелом
течении (чаще при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина и ингибиторов моноаминооксидазы) серотониновый синдром близок к
клинической картине злокачественного нейролептического синдрома с резким
повышением температуры тела. К тяжелым осложнениям серотонинового синдрома
относят также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
рабдомиолиз, миоглобинурию, почечную, печеночную и мультиор- ганную
недостаточность, метаболический ацидоз. К летальному исходу может привести
миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Серотониновый
синдром следует дифференцировать с состояниями, встречаемыми при энцефалитах,
гипертиреоидизме, ГК, кататонической шизофрении, злокачественном
нейролептическом синдроме, септицемии, столбняке, при интоксикациях
холинолитиками, амфетаминами, литием, галлюциногенами, кокаином, ингибиторами
моноаминооксидазы, фенциклидином, салицилатами, стрихнином.
Вопросы
позвонившему
Необходимо
выяснить:
☻ какие
психотропные препараты и как долго принимал больной;
☻ нутрициологический
статус (аппетит, водный режим, диурез);
☻
есть ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС,
артериальная гипертензия и др.;
☻
сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и
др.).
Советы
позвонившему
Больного
нельзя оставлять без присмотра.
ОКАЗАНИЕ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Действия
на вызове
Диагноз
выставляют на основании клинических симптомов, особенностей действия
принимаемых препаратов и исключения болезней с похожей клинической картиной.
Предложены следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома.
■ Появление
как минимум трех из следующих симптомов: ажитация, лихорадка, гиперрефлексия,
миоклония, диарея, нарушения координации, гипергидроз, озноб или спутанность,
связанные с началом терапии серотонинергическим веществом, с повышением его
дозы или с добавлением другого серотонинергического вещества.
■
Исключение других возможных причин — инфекций, метаболических нарушений,
интоксикаций, синдрома отмены и др.
■
Непосредственно перед возникновением симптомов болезни пациенту не назначали
нейролептик или не повышали его дозу (если он был назначен давно).
При
осмотре обращают внимание на выявление признаков, характерных для
серотонинового синдрома: изменение температуры тела, повышенное потоотделение,
изменение лица (маскообразность, сальность), зрачков (мидриаз),
сердечно-сосудистую симптоматику (глухость сердечных тонов, повышение или
снижение частоты пульса, артериальную гипертензию или гипотензию).
Показания
к госпитализации
Экстренная
госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение
многопрофильного стационара.
Мероприятия
на догоспитальном этапе
Проводят
мероприятия по снижению температуры тела: наложение пузырей со льдом на область
крупных сосудов, влажные холодные обертывания и др. Немедленно отменяют
серотонинергические препараты.
Способ
применения и дозы лекарственных средств
Диазепам в/в и в/м в средней
разовой дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора).
Наиболее
частые ошибки
Возможны
ошибки при дифференциальной диагностике с фебрильной шизофренией,
кататонической шизофренией, злокачественным нейролептическим синдромом.
Мероприятия
на стационарном этапе
Чаще
всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное
мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства
пациентов приводит к быстрому уменьшению выраженности симптомов в течение 6-12
ч и к их полному исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях
включает госпитализацию.
Для
уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), с целью
понижения температуры тела применяют внешнее охлаждение.
Подъем
температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об угрозе жизни пациента.
Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, при нарушении
дыхания показаны эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение
миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными
при лечении гипертермии и предупреждении таких ее осложнений, как рабдомиолиз и
внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия.
