«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» (I67.8)
Жалобы: повышенные цифры АД, шум в голове, головокружение, чувство тревоги тоски, быстрая утомляемость, слабость, забывчивость, бессонница.
Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения, предметы не вращаются, при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стадии. Регулярно принимает капотен (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние бывает 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шкале Глазго - 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет
Кожные покровы: влажные обычной окраски, сыпь отсутствует. Зев: слизистые не гиперемированы. Миндалины: за дужками, без налетов. Лимфоузлы не увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,60.
Органы дыхания: ЧДД_18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует. Аускультативно: везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры над ... отсутствуют. Перкутоный звук - легочный.
Органы кровообращения: Пульс 86 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 86 в минуту. АД 150/90 мм, привычное АД - 140/90 мм, максимальное - 190/100 мм рт ст. Тоны сердца приглушены.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Чувствительность болевая не нарушена, без разницы сторон. Речь (внятная) голос монотонный. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D≤S. Координаторные пробы пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив.
Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.
Мочеполовая система: никтурия.
Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами. Указать эффект от терапии, включая тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД и пр.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе транспортировки и после нее.
