Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные
жалобы:
- частое и
болезненное мочеиспускание (дизурия);
-
императивные позывы на мочеиспускание;
- ноющая
боль в надлобковой области (сохраняется вне мочеиспускания);
- возможна
иррадиация в промежность, задний проход, головку полового члена;
- может
быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);
-
субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем
пиелонефрите!);
Анамнез
В анамнезе
должно быть отражено:
- с какого
(в течение какого) времени ухудшение;
-
последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;
- провоцирующий
фактор (часто – переохлаждение);
- обращение
за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;
- прием
лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия
СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.
-
хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием
лекарственных препаратов;
Аллергологический
анамнез,
Эпидемиологический
анамнез,
У женщин -
гинекологический анамнез.
Объективно
В
объективных данных указать:
- тяжесть состояния
(удовлетворительное – при минимальных проявлениях; средней степени тяжести –
при выраженной клинической картине);
- положение активное;
- температура до 37,5;
- живот правильной
формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции
мочевого пузыря);
- мочеполовая
система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями,
императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может
быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально
наружные половые органы не изменены.
Терапия
и инструментальные исследования проводятся в соответствии с «Алгоритмами».
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния, показатели
гемодинамики (АД, Ps, ЧСС), ЧДД, tоС.
Тактика в соответствии с
«Алгоритмами».
Пример: «Острый цистит»
Жалобы на ноющую боль в надлобковой области, частое
болезненное мочеиспускание.
Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в
надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание.
Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась,
температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за
вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось,
сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: последний месяц из
Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с
инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13
лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация
01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Зев не гиперемирован. tоС 37,3оС.
Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный
в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).
Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60
минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная.
Визуально наружные половые органы не изменены.
Терапия
проводится в соответствии с Алгоритмами.
Указать эффект от терапии: тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, tоС.
