G58.0 Межреберная невропатия (neuropathia intercostalis)
M51.9 Поражение межпозвонкового диска неуточненное (morbus disci intervertebralis, non specificatus)
M54.1 Радикулопатия (radiculopathia)
M54.2 Цервикалгия (cervicalgia)
M54.3 Ишиас (ischiasis)
M54.4 Люмбоишиалгия (lumboischialgia)
M54.5 Боль внизу спины (dolor sacralis)
M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника (dolor dorsi thoracalis)
M54.8 Другая дорсалгия (dorsalgia alia)
РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
Рефлекторные
мышечные синдромы проявляются тоническим напряжением мышц, болезненными
уплотнениями в них или локальными мышечными гипертонусами с триггерными точками
(боль, тоническое напряжение мышц с ограничением подвижности в ПДС*, с
дальнейшим развитием фиброза диска).
ШЕЙНЫЙ
ОТДЕЛ
Цервикалгия. Ноющая, мозжащая боль в
шее без иррадиации или с иррадиацией в затылок (цервикокраниалгия) или
в надплечье (цервикобрахиалгия),
усиление боли при движении или попытке движения в шее. Напряжение и
болезненность паравертебральных мышц, болезненность остистых отростков в
пораженных ПДС. Ограничение объема движения вплоть до блока. Еще чаще –
симптомы спондилопериартроза – болезненность капсул фасеточных суставов.
Чувствительность и сила в руках сохранена.
Задний шейный симпатический
синдром. Спазм ветви позвоночной
артерии. Головная боль, системное (истинное) головокружение, тошнота, рвота,
шаткость при ходьбе (атаксия), зрительные нарушения в виде вспышек, мелькания
«мушек», ощущение пелены перед глазами, частичное выпадение полей зрения.
Синдром передней лестничной
мышцы. Сдавление
плечевого сплетения и надключичной артерии между первым ребром и напряженной
лестничной мышцей. Отечность и боли в руке, позже – онемение (гипостезия).
Двигательные нарушения в образованиях, иннервируемых локтевым нервом. Усиление
боли в горизонтальном положении, особенно во сне.
Синдром плече-лопаточного
периартрита. Боль в области тканей вокруг плечевого сустава, под акромионом и в
области клювовидного отростка, ограничение подвижности в плечевом суставе. В
ответ на болевую импульсацию из ПДС развивается напряжение мышц, приводящих
плечо. Мышцы могут быть уплотнены, иногда прощупываются болезненные узелки. В
дальнейшем развивается контрактура. Маятникообразные движения плеча в
сагиттальной плоскости свободные.
Синдром плечо-кисть. Картина плече-лопаточного
периартрита в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями
в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого.
Синдром малой грудной
мышцы. Дистальный отдел
нервно-сосудистого пучка сдавливается между головкой плечевой кости или
клювовидным отростком лопатки и малой грудной мышцей. Боли и парестезии по
передней поверхности грудной клетки, в лопатке, руке, двигательные нарушения в
руке, чувствительные нарушения в 4-5 пальцах.
Пример Status localis
Дорсалгия шейного отдела позвоночника
Объем движений в шейном отделе позвоночника ограничен из-за болей, шейный лордоз сглажен, отмечается болезненность при пальпации остистых отростков С4-С6 позвонков и паравертебральных точек на этом же уровне, отмечается тоническое напряжение паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника.
ГРУДНОЙ
ОТДЕЛ
Торакалгия (дорсалгия): локальная боль в
области пораженных грудных ПДС, рефлекторное напряжение глубоких и
поверхностных длинных мышц позвоночника. Возможны отраженные спондилогенные
боли в грудной клетке. Боли за счет дегенеративного поражения
реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул.
Ганглионеврит. Поражение корешковых
ганглиев вирусом герпеса.
Грыжи
грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко.
Пример Status localis
Дорсалгия грудного отдела позвоночника
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины. При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц. Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии. Положительный симптом Дежерина.
ПОЯСНИЧНЫЙ
ОТДЕЛ
Люмбаго: боль в поясничной
области возникает остро в момент физического напряжения или при неловком
движении; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливаются при кашле,
чиханьи; резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Люмбалгия: боль возникает
подостро в течение нескольких дней после физического напряжения, неловкого
движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чиханьи,
без иррадиации; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Люмбоишиалгия: боль возникает остро
или подостро после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боль
ноющая, но может быть и резкой, простреливающей, с иррадиацией в ягодичную
область или по задненаружной поверхности бедра и голени (обычно не достигая ступни),
усиливается при движениях, кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном
отделе позвоночника.
Симптомы
натяжения положительные:
с-м
Ласега -
появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине
больного при поднятии выпрямленной ноги, при этом боль исчезает при сгибании
ноги в коленном суставе;
с-м
Сикара -
в положении стоя на больной ноге боль сохраняется, на здоровой - исчезает;
с-м
Вассермана -
появление резкой боли по передней поверхности бедра и в паху в положении лежа
на животе при поднятии нижней конечности, разогнутой в коленном суставе;
с-м
Мацкевича -
боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе
в положении лежа на животе;
с-м Нери - появление боли в
поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с
выпрямленными ногами.
Синдром грушевидной мышцы.
Сдавливание
седалищного нерва и нижней ягодичной артерии. Боли в голени и стопе и
вегетативные нарушения в них. При значительном сдавлении – мышечные гипотрофии,
снижение ахиллова рефлекса, перемежающая хромота.
Кокцигодиния.
Дегенеративные
изменения в копчиковых суставах – мышечно-тонические реакции, боль в мышце,
поднимающей задний проход. Боли жгучего, ноющего, мозжащего характера с
иррадиацией в задний проход, нижнюю часть поясницы и половые органы. Усиление
боли в положении лежа, сидя, при акте дефекации.
Пример Status localis
Дорсалгия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Люмбоишиалгия
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 - S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 - S слева. При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц. Боль усиливается при наклоне, повороте туловища. Напряжение прямой мышцы спины слева. Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности. Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
КОМПРЕССИОННО-КОРЕШКОВЫЕ
СИНДРОМЫ.
Характерны
острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома,
снижение болевой чувствительности в нём, периферический парез мышц и ослабление
или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка;
вегетативные симптомы: зябкость, мраморность кожи, гипотермия, гиперкератоз,
ломкость ногтей. Шейные сегменты С1-С8, грудные сегменты Th1-Th12,
поясничные – L1-L5, крестцовые – S1-S5,
копчиковые – Co1-Co3. Наиболее часто поражаются
корешки L4-L5, L5-S1. В
натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой и в последующем
асептическое воспаление, далее – асептический спаечный эпидурит.
КОМПРЕССИОННО-СОСУДИСТЫЕ
СИНДРОМЫ
Радикулоишемия. 1-я стадия (корешковая):
корешковые боли с выраженными мышечно-тоническими реакциями и
стато-динамическими нарушениями пораженного отдела позвоночника.
2-я стадия
– ишемия корешка с последующим его некрозом. Исчезновение боли и напряжения
паравертебральных мышц (мышечно-тонический симптом), с нормализацией статики
пораженного отдела позвоночника и полным выпадением функции пораженного корешка
(анестезия, арефлексия, паралич).
Радикуломиелоишемия
(миелоишемия). Поражение крупных корешковых артерий, которые кровоснабжают не
только корешок, но и 2/3 поперечника спинного мозга. Развивается ишемический
спинальный инсульт. Вялый нижний парапарез (параплегия), диссоциированная или
тотальная паранестезия с верхней границей, нарушение функции тазовых органов.
ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ
СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Синдром «падающей капли» (боль в области
затылка и шеи, при быстром повороте головы или ее запрокидывании возникает
резкая слабость в конечностях – пароксизмальный тетрапарез, больной падает, не
теряя сознания; через несколько десятков минут неврологический статус
нормализуется; падение может сопровождаться и потерей сознания за счет
гемодинамического обкрадывания ствола ГМ – синдром Унтерхарншейдта).
Миелогенная перемежающаяся
хромота (появление
онемения и слабости в ногах после длительного хождения; при этом отсутствует
боль.).
Каудогенная
перемежающаяся хромота (при врожденном сужении позвоночного канала – при
длительной ходьбе возникают парестезии, онемение в дистальных отделах ног,
далее эти ощущения распространяются до паховых складок, на промежность и
половые органы; при продолжении ходьбы присоединяется слабость в ногах).
ХРОНИЧЕСКИЙ
КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Спондилогенная шейная
миелопатия (периферические
парезы в верхних конечностях с атрофией мышц с последующим развитием нижнего
спастического парапареза с нарушением функции тазовых органов).
Пример диагноза: Цервикокраниалгия,
задний шейный симпатический синдром с частыми кохлео-вестибулярными
пароксизмами, рецидивирующее течение, обострение.
ПОМОЩЬ 1) Оценка боли по шкале ВАШ 2) ЭКГ при подозрении на кардиальную патологию.
При боли: Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/в и/или Трамадол (Трамал) 100 мг в/в
Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику.
---
У
беременных и родильниц: Парацетамол 500 мг внутрь.
При остро возникших парезах, нарушениях чувствительности, нарушении функции тазовых органов (ишемическая миелопатия, острый миелит?):
Пиридоксин 250 мг (5% - 5 мл) в/в.
Тактика Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2) При отказе от медэвакуации в стационар - актив в поликлинику; беременным и родильницам - актив на "03" через 2 часа. 3) При повторном отказе актив в ЖК или поликлинику.
11.08.24
~ ~ ~
Болевой синдром при дорсопатии
Острая форма (до 4 недель)
Подострая форма (от 4-12 недель)
Хроническая форма (12 недель и более)
Лечение и тактика
Острая боль: НПВП, местные анестетики, миорелаксанты, анальгезирующая блокада, мануальная терапия, акупунктура, физиотерапия, массаж, ортезы.
При наличии очаговых неврологических симптомов: КТ/МРТ, консультация нейрохирурга по показаниям.
Применение НПВП в инъекциях - не более 3 дней. Пероральные формы НПВП - не более 7-10 дней.
Предпочтение при выраженном болевом синдроме: декскетопрофен, диклофенак, кеторолак, кетопрофен, ацеклофенак, лорноксикам.
Хроническая боль: Антидепрессанты, антиконвульсанты, миорелаксанты, аппликационная терапия, остеопатия/мануальная терапия, гирудотерапия, физиолечение, ЛФК, когнитивно-поведенческая терапия, массаж.
Дозировки
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
Ацеклофенак (аэртал) 100 мг/сутки в таблетках.
Декскетопрофен (дексалгин) 150 мг/сутки в/м и в/в; 75 мг/сутки в гранулах и таблетках.
Диклофенак (ортофен, вольтарен) 3 мл в/м; 100 мг/сутки в таблетках, свечах.
Кетопрофен (кетонал, быструмкапс) 200 мг/сутки в капсулах, свечах, таблетках (диарея, тошнота при больших дозах).
Кеторолак (кеторол, кеталгин, доломин) 1 мл в/м; 40-60 мг/сутки в таблетках (риск побочных действий возрастает при приеме более 7 дней).
Лорноксикам (ксефокам) 8-16 мг/сутки в таблетках.
С менее выраженным анальгетическим эффектом:
Ибупрофен (нурофен, МИГ, долгит) 800-1200 мг/сутки в таблетках и гранулах (с осторожностью в пожилом возрасте).
Индометацин 100 мг/сутки в таблетках, свечах (частые побочные действия).
Мелоксикам (мовалис, артрозан) 1 мл в/м; 7,5-15 мг/сутки в таблетках (с осторожностью у пожилых).
Нимесулид (нимесил, нимулид, найз) 200 мг/сутки в таблетках или гранулах.
Пироксикам 20 мг/сутки в капсулах (медленное начало действия).
Целекоксиб (целебрекс) 200 мг/сутки (селективный ингибитор ЦОГ-2, при наличии в анамнезе заболеваний ЖКТ).
Миорелаксанты:
Баклофен (баклосан) 15 мг/сутки в три приема внутрь во время еды, ежедневно дозу повышают до 20-30 мг/сутки.
Толперизон (мидокалм) 100 мг дважды в сутки в/м или в/в; 50-150 мг внутрь 3 р в день.
Тизанидин (сирдалуд) начальная доза 2 мг утром и 4 мг вечером, в дальнейшем увеличение дозы до 12-24 мг/сутки (побочные эффекты - сухость во рту, головокружение, сонливость).
Ингибиторы протонной помпы:
Омепразол (омез) 20 мг/сутки
Мизопростол 400 мг/сутки
Ранитидин 300 мг/сутки
Пантопразол (контролок) 40 мг/сутки.
Антидепрессанты:
Амитриптилин 50-150 мг/сут
Имизин 50-150 мг/сут
Венлафаксин 75-225 мг/сут
Дулоксетин 30-60 мг/сут
Антиконвульсанты:
Карбамазепин (финлепсин) 400-12000 мг/сут
Окскарбазепин 300-1800 мг/сут
Ламотриджин 200-400 мг/сут
Габапентин 900-3600 мг/сут
Прегабалин 100-600 мг/сут
Топирамат 100-800 мг/сут
Транквилизаторы:
Алпразолам до 1 мг/сут
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) до 2 мг/сут
Диазепам (сибазон) до 10 мг/сут
Рекомендации
для больных, оставленных дома
Подбор
анталгической позы в постели с использованием подушечек и валиков.
Корсетирование
с использованием подручных средств (простыня, полотенце).
Прием НПВС
для снижения интенсивности или купирования боли. При наличии мышечных
составляющих болевого синдрома - прием миорелаксантов - Мидокалм
(лидокаин+толперизон) до 150 мг в сутки.
Избегание
длительного постельного режима, как можно более быстрое возвращение к
повседневной активности. Консультация
невролога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Синдром
конского хвоста
Сильные
боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в
области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые
нарушения.
Расслоение
аорты и/ или разрыв аневризмы брюшной аорты
Внезапная
невыносимая боль, чаше в межлопаточной области, сопровождается нарушением
кровообращения (артериальная гипотензия, холодный пот).
Злокачественные
опухоли или метастазы
Возраст
более 50 лет, опухоли в анамнезе (в частности, молочной железы, бронхов,
простаты, щитовидной железы), снижение массы тела, симптоматика не уменьшается
в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес, усиление болей
в ночное время.
Инфекционный
спондилит
Туберкулёз,
бруцеллёз в анамнезе, инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых
органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикоидами, употребление внутривенных
наркотиков, ВИЧ-инфекция.
Компрессионный
перелом
Возраст
более 50 лет, в анамнезе указание на падение, приём глюкокортикоидов,
остеопороз.
Стеноз
позвоночного канала
Возраст
более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота (боли, парестезии, слабость в
ногах при ходьбе, уменьшающиеся после отдыха или наклона вперед).
Анкилозирующий
спондилит
Симптоматика
появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном
положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 месяцев.
Эпидуральная
гематома
Редкое
осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами.
Диабетическая
торако-люмбальная радикулопатия
Характеризуется
болями в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области иннервации
пораженных корешков. Эта форма диабетической полиневропатии чаще развивается у
пожилых пациентов с большим стажем сахарного диабета и, как правило, имеет
тенденцию к медленному восстановлению функций.
Диабетическая
ассиметричная невропатия
(Чаще у
пожилых лиц с нетяжелым сахарным диабетом). Боль в пояснице или в области
тазобедренного сустава с распространением боли по ноге вниз с одной стороны.
Похудание мышц бедра, таза на той же стороне.
-----------
*ПДС =
Позвоночно-двигательный сегмент – анатомический комплекс, состоящий из двух
смежных позвонков с соответствующими суставами и мышечно-связочным аппаратом на
этом уровне, и одного межпозвонкового диска между этими позвонками.
