72. Тромбофлебит (острый венозный тромбоз) верхних и нижних конечностей - Thrombophlebitis extremitatum superiorum et inferiorum

I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

I80.2 Тромбофлебит глубоких сосудов нижних конечностей

I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации

Поверхностные вены: Плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемия кожи над ней. Местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Глубокие вены (угроза возникновения ТЭЛА): Чувство тяжести, распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Увеличение окружности конечности. Симптом Пратта: кожа на пораженной ноге выглядит "глянцевой", четко различим рисунок подкожных вен. Характерно наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра. Признак Малера: учащение пульса без повышения температуры тела. Симптомы интоксикации.
Эмболоопасная (флотирующий тромб) и неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы) – выявляются при УЗИ глубоких вен.

БЕЛАЯ ФЛЕГМАЗИЯ

Подвздошно-бедренный тромбофлебит, который сопровождается длительной артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Пульсация на артериях стоп не определяется, при допплерографии лоцируется ослабленный пульсовой кровоток с демпфированной кривой. Быстро нарастает интоксикация с развитием шокоподобного состояния, что, создает непосредственную угрозу для жизни больного.
СИНЯЯ ФЛЕГМАЗИЯ

(Болезнь Грегуара) - подвздошно-бедренный тромбофлебит, возникающий при несвоевременно начатой или неадекватной терапии. Исход - влажная венозная гангрена.

ПОМОЩЬ:

1) Возвышенное положение конечности 

2) Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид 5 мл в/в 

3) Гепарин 5 000 ЕД (1 мл) в/в

При тромбозе глубоких вен: Ацетилсалициловая кислота 125 мг внутрь
Тактика
Медэвакуация. Транспортировка на носилках (при тромбофлебите нижних конечностей). При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

При кровотечении:

Возвышенное положение нижней конечности.

Гемостатическая губка.

Асептическая давящая повязка.

Тактика

При отсутствии эффекта – госпитализация.
Актив в ЛПУ.

Тромбофлебит поверхностных вен

Status localis. Видимых травм и повреждений кожных покровов нет. На внутренней поверхности правой голени, в направлении снизу вверх, виден тяж длиной приблизительно 10 см, плотно-эластичный, болезненный при пальпации. Локальная гиперемия кожи по ходу тяжа.

Тромбофлебит глубоких вен

Жалобы: отек и цианоз конечности; усиление венозного рисунка; болезненность при нагрузке на больную конечность; боли при прикосновении к конечности.

При пальпации и визуально: боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса); боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); напряжение мягких тканей; локальная гипертермия; усиление венозного рисунка; отек; наличие расширенных вен; эритема над пораженным участком.

Отличительные признаки тромбофлебита голени - икроножная мышца синеет, на ней вздуваются вены. Боль настолько сильная, что пациент не может наступать на ногу. Тромбоз подвздошно-бедренной вены проявляется болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болью в паху и нижней трети живота с одной стороны. Тромбоз бедренной вены отличается разбуханием вен в верхней части бедра, дискомфортом в области паха.

Sol. "Spasmalgoni" 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Heparini natrii + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Tab. Acidi acetylsalicylici 125 mg внутрь

-------------------------

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОФЛЕБИТА ГЛУБОКИХ ВЕН

Клексан (Фраксипарин) 0,8 мл под кожу 2 раза в день в течение 7 дней. Затем:

Ксарелто 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня (без контроля уровня протромбина в крови). Затем:

Ксарелто 20 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев.
Или назначение Варфарина вместо Ксарелто (с контролем уровня протромбина в крови).

------------------------- 

Посттромбофлебитическая болезнь (посттробофлебитический синдром, ПТФС) I87.0. Хроническая венозная недостаточность

Развивается после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен. Быстрая усталость ног, чувство тяжести в них, судороги в икроножных мышцах ночами. Кожные покровы пораженной конечности цианотичны.
Боль, отечность голеней, стоп, тяжесть в голени, стопе, судороги в икроножной мышце. Расширение подкожных вен на голени и бедре. По мере нарастания венозной недостаточности появляются и прогрессируют трофические нарушения: индурация подкожной клетчатки, истончение, пигментация кожи буро-красного или коричневого цвета в нижней трети голени, образование трофических язв (прежде всего в обл. внутренней лодыжки), дерматит.

Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность

Status localis. Нижние конечности физиологической окраски, стопы теплые на ощупь. Отеков нет. По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов. Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках. Правая голень в объеме равна левой. Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон. Мышцы голеней мягкие, безболезненные. 

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Детралекс, троксевазин
Аспирин, трентал
Гепарин, фраксипарин, фенилин (под контролем протромбинового индекса).

Карта вызова

I80.2 Окклюзия глубоких вен нижней конечности

Жалобы. Постоянная умеренной интенсивности ноющая распирающая боль и отечность правой нижней конечности.

Анамнез. Считает себя больным в течение 2 часов, когда в покое возникли вышеуказанные жалобы. Заболевание ни с чем не связывает. Лекарства до приезда СМП не принимал. Из хронических заболеваний страдает ГБ 2 стадии, АКС.

Объективно. Кожа правой нижней конечности синюшного цвета, увеличена в объеме, отечная, теплая на ощупь. Симптомы Хоманса и Мозеса положительные. Пульсация на тыле стопы сохранена.

АД = 140/80 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,5 С.

Оказанная помощь. Sol. “Spasmalgoni” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Heparini 4000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Эффективность. Боль купирована, состояние средней тяжести. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. Состояние средней тяжести, АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.

I80.2 Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности

Жалобы. Сильная боль в левой голени распирающего характера, усиливающаяся при движении. ВАШ 8-9 баллов.

Анамнез. Со слов больного, боль появилась сегодня около получаса назад, самостоятельно не лечился, вызвал СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. При осмотре отмечается гиперемия кожных покровов и отечность мягких тканей левой голени. При пальпации – резкая болезненность, гиперемия кожных покровов левой голени. Пульсация на голени и стопе сохранена. Положительные симптомы Мозеса, Хоманса, симптом Ловенберга при давлении 140 мм рт ст.

АД = 140/90 мм рт ст.; ЧСС = 86 уд в мин.; ЧД = 17 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,6 С.

Оказанная помощь. Sol. ”Spasmalgoni” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Heparini 4000 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. На фоне лечения состояние средней тяжести, болевой синдром купирован, жалоб нет.  АД = 140/90 мм рт ст. ЧСС = 72 уд. в мин.; ЧДД = 17 в мин. SpO2 = 98%.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики: состояние средней тяжести, жалоб нет. АД = 140/90 мм рт ст. ЧСС = 72 уд. в мин.; ЧДД = 17 в мин. SpO2 = 98%.

I80.0 Тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.

Жалобы. Наличие болезненного тяжа и покраснение кожи правой голени. ВАШ 1-2 балла.

Анамнез. Считает себя больным в течение 5 часов, когда в покое появились вышеуказанные жалобы. Заболевание ни с чем не связывает. Самостоятельно ничего не принимал. Хронические заболевания: ГБ в течение 10 лет, принимает Валс. Тромбофлебит глубоких сосудов нижней конечности год назад. Эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2009 году. Наличие других хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Температура 37,2 С. На внутренней поверхности правой голени в направлении снизу вверх виден тяж длиной приблизительно 10 см, плотно-эластичной консистенции, болезненный при пальпации. Имеется локальная гиперемия кожи по ходу тяжа.

АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 76 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; темп. = 37,2 С.

Оказанная помощь. Sol. ”Spasmalgoni” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Heparini 4000 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. После оказанной помощи состояние средней тяжести, болевой синдром купирован, жалоб нет.  АД = 120/80 мм рт ст. ЧСС = 76 уд. в мин.; ЧДД = 18 в мин.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики: состояние средней тяжести, жалоб нет. АД = 120/80 мм рт ст. ЧСС = 76 уд. в мин.; ЧДД = 18 в мин.