Мужчина 38 лет. Повод к вызову: "Медэвакуация. Пневмония"
Жалобы: общая слабость, одышка в покое и при ходьбе по дому, кашель со скудной мокротой, боли в боках, периодически в прекардиальной области ноюще-давящего характера, повышение температуры тела.
Анамнез. В течение месяца употреблял алкоголь (со слов), в течение четырех суток воздерживается, четыре дня назад повысилась температура 38-39 градусов, появился непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, которые усиливаются при дыхании и кашле. Ночью плохо спит, иногда появляются боли в груди спереди ("болят сиськи"). Лечился домашними средствами, принимал парацетамол 2-3 раза в сутки. Сегодня обратился к фельдшеру ФАП. Осмотрен, дано направление в больницу с диагнозом "острая правосторонняя пневмония". Наличие хронических заболеваний отрицает. Злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. К наркологу не обращался. Курит в течение 8 лет.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Слизистая глотки не гиперемирована. Дыхание слева жесткое. Справа дыхание резко ослаблено в нижне-задних отделах, здесь же притупление перкуторного звука. Влажные хрипы не выслушиваются. ЧД 35-40 в минуту. Сатурация 94%.
АД 140/90 мм, ЧСС 120 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Живот мягкий и безболезненный, печень увеличена 2-3 см из-под реберной дуги.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи - светло-желтый. Стул разжижен, со слов, 2-3 раза в сутки.
Температура 38,0 С.
Выраженный тремор рук и языка. В позе Ромберга устойчив, пошатывается.
ЭКГ: синусовый ритм, вертикальная ЭОС, подъем ST в V2-V3
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST неопределенной давности. J18.9 I21.0
Оказанная помощь.
Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 внутрь
Tab. Clopidogreli 300 mg внутрь
Внутривенный периферический катетер.
Sol. Heparini 5000 в/в
Ингаляция кислорода FiO2 0.5 8 л/мин.
Сатурация 98%.
Ингаляция кислорода.
Медэвакуация в многопрофильный стационар.
