Образец оформления карты вызова с острым тонзиллитом
Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
- боль в горле, её интенсивность
- повышение температуры тела (указать уровень подъёма);
- симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота
в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.);
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- последовательность появления симптомов/жалоб;
- уровень подъёма температуры и её динамика;
- время появления и динамика боли в горле;
- какие лекарственные препараты принимал больной и с
каким эффектом;
- перенесенные заболевания (обратить внимание на
частые ангины и/или хронический тонзиллит);
Эпиданамнез:
- контакт с лихорадящими больными и больными с
катаральными симптомами;
- выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до
начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
- сведения о прививке против дифтерии;
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных указать:
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент осмотра;
- бледность или гиперемию кожи лица и слизистых
оболочек;
- состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия
миндалин (выступают из-за небных дужек), наличие наложений, их характер
(плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения, наличие
контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки;
- при подозрении на осложнение паратонзиллярным
абсцессом – указать, свободно ли открывает рот, выбухание одной из миндалин;
- размеры лимфатических узлов (обратить особое
внимание на подчелюстные и шейные), их болезненность, подвижность, состояние
кожи над ними;
- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- размеры печени и селезенки;
- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести терапию в соответствии с
Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику
жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть
состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время
транспортировки и после неё.
Пример:
«Острый тонзиллит».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения
объективных данных).
Жалобы: на боли в горле при
глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.
Анамнез: Заболел накануне
вечером – появился озноб, ломота в теле, температура 38,9о, боль в
горле при глотании. Сегодня температура до 39,5оС, умеренная
головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с
временным эффектом.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из
Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с
инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.
Анамнез жизни: в детстве частые
простудные заболевания, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
- состояние средней тяжести
- температура 39,2о
- яркий румянец щек; сыпи нет
- ЧДД 19 в 1 мин.
- ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70
- печень у реберного края, селезенка не пальпируется
- сознание ясное, полностью ориентирован
- менингеальных симптомов нет.
Status localis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, с выраженными лакунами, по ходу лакун – рыхлые наложения
желтоватого цвета, легко снимающиеся шпателем. Контактной кровоточивости, отека
шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы умеренно
увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.
Провести терапию в соответствии с
Алгоритмами.
После терапии головная боль прошла.
Состояние средней тяжести. Температура 37,9оС, АД 110/70 мм.рт.ст.,
ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
