Гемипарез, как
правило, бывает центральным и обычно связан с поражением головного и крайне
редко спинного мозга. Острое развитие гемипареза в большинстве случаев
обусловлено мозговым инсультом. Другие причины — травма мозга, абсцесс,
менингоэнцефалит, опухоли.
Острые нарушения
мозгового кровообращения подразделяют на преходящие нарушения мозгового
кровообращения, подоболочечные кровоизлияния, кровоизлияния в мозг,
атеротромботический инфаркт мозга, эмболический инфаркт мозга, лакунарный
инфаркт, острую гипертоническую энцефалопатию. Ишемические поражения мозга
встречаются в 4—5 раз чаще геморрагических.
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ (инфаркт мозга).
Наиболее часто возникает при атеросклерозе, гипертонической болезни,
заболеваниях сердца, нарушении реологических свойств крови. Он, какправило,
развивается у лиц пожилого и среднего возраста. Характерны наличие в анамнезе
транзиторных ишемических атак, формирование очаговых симптомов, отсутствие
крови в цереброспинальной жидкости (табл. 15). Однако при обширных инфарктах
возможно развитие тяжелой комы.
Симптомы. Клиническая
картина определяется локализацией ишемического очага. Гемиплегия с
гемигипестезией, гемианопсией и тотальной афазией наблюдается в случае нарушения
мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. При
правосторонних очагах нередко возникает синдром игнорирования левой половины пространства
и анозогнозия (невосприятие болезни). Гемипарез обычно сопровождается
выраженным центральным парезом VII и XII пар черепных нервов, слабостью нижней
лицевой мускулатуры на стороне паралича и отклонением языка в сторону
поражения. Преимущественное поражение ноги и проксимальных отделов руки
характерно для нарушения кровообращения в передней мозговой артерии.
Эмболический
инфаркт мозга характеризуется
острейшим развитием инсульта, часто сопровождается выключением сознания и, как
правило, протекает на фоне митральной болезни либо недавно перенесенного инфаркта
миокарда. Проявлением этих заболеваний часто бывает мерцательная аритмия
(кардиоцеребральная эмболия). Редкой причиной эмболии в мозг являются гнойные
заболевания легких и переломы трубчатых костей (жировая эмболия). При
незаращении межпредсердной перегородки эмболы могут попасть в сосуды мозга из тромбированных
вен нижних конечностей (парадоксальная эмболия).
Окклюзия
основной артерии мозга сопровождается
расстройством сознания, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией,
двусторонними патологическими знаками, гипертермией и нарушением жизненно
важных функций.
Окклюзия
позвоночных артерий сопровождается
развитием альтернирующих синдромов. На стороне окклюзии отмечается поражение
краниальных нервов периферического типа, а на противоположной — гемиплегия
и(или) гемианестезия. Самым частым проявлением дисциркуляции в
вертебробазилярной системе служит острое развитие головокружения, иногда
сопровождающееся рвотой, у некоторых больных обнаруживается нистагм.
Значительная часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не
мозга, а внутреннего уха.
При интракраниальной
окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии развивается полная гемиплегия
и нередко коматозное состояние. "Мерцание" очаговых симптомов перед
окончательным развитием гемиплегии, наличие шума при аускультации сонной
артерии или уменьшение ее пульсации на шее указывают на экстрацеребральное
происхождение ишемии, обусловленное стенозом магистральных сосудов шеи.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ
В МОЗГ. Кровоизлияние, как
правило, возникает внезапно, чаще днем.
Симптомы. Начальными
симптомами заболевания являются внезапная головная боль, рвота, потеря
сознания, учащенное громкое дыхание с одновременным развитием гемиплегии.
Степень нарушения сознания может быть различной — от незначительного оглушения
до глубокой атонической комы.
Гемиплегия,
выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с центральным парезом
мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипестезией в контралатеральных
конечностях и гемианопсией. В момент возникновения инсульта в пораженных
конечностях отмечается мышечная гипотония. В последующие несколько часов или
дней гипотония сменяется повышением мышечного тонуса. Особенно резкое повышение
мышечного тонуса наблюдается при полушарных кровоизлияниях, сопровождающихся
обильным прорывом крови в желудочки мозга. Паренхиматозное кровоизлияние
нередко сопровождается менингеальным синдромом, повышением температуры и
лейкоцитозом.Значительно реже, чем мозговой инсульт, причиной острого развития гемипареза могут быть ушибы мозга, а также развившиеся вслед за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае гемипарез развивается не сразу, а после периода относительно благополучного состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симптомов головной боли, рвоты, затемнение сознания. Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности при мультиформной спонгиобластоме, в результате кровоизлияния в ткань опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в том случае, если в анамнезе имеются указания на головную боль, психические изменения у больного, предшествовавшие развитию гемипареза.
Объективным подтверждением этого предположения может быть обнаружение застойных дисков зрительного нерва на глазном дне. В относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после парциальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при церебральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно связаны с ножевыми или огнестрельными ранениями.
(Чазов Е. И. "Неотложные состояния. Диагностика и лечение")
