49. Герпетическая инфекция. Опоясывающий лишай - Infectio herpetica. Herpes zoster

В00.9 Неуточненная герпетическая инфекция Infectio herpetica, non specificata

В02.9 Опоясывающий лишай без осложнений Herpes zoster sine complicationibus

Первичный герпес встречается реже, развивается на фоне отсутствия в организме антител к вирусу простого герпеса (ВПГ), что приводит к более тяжелому течению заболевания, поражению большей площади, чем при рецидивирующем герпесе; кроме того, наблюдаются явления интоксикации, повышение температуры тела, лимфаденопатия.

Рецидивирующий герпес встречается чаще, по сравнению с первичным имеет меньшую продолжительность и интенсивность клинических проявлений.

Частота рецидивов различна: от 1-3 раз в год до 5 раз в месяц. Редко возможно непрерывное течение заболевания, когда старые элементы еще не разрешились, а новые уже появляются. Чаще всего встречается типичная форма рецидивирующего простого герпеса (герпес лица, гениталий, ягодиц, кистей). Рецидив начинается с предвестников - субъективных ощущений в виде зуда, жжения, реже боли на коже или слизистой оболочке в местах появления высыпаний. Примерно через сутки на этом месте появляются эритематозные пятна. Вскоре на эритематозно-отечном фоне появляются везикулы, склонные к группировке. Через 2-5 дней везикулы вскрываются, образуя эрозии, на поверхности которых вскоре образуется корочка. Корочки отторгаются на 7-9 день, оставляя розоватые пигментированные пятна. (Стадии: эритематозная, везикулезная, корковая, клинического выздоровления)

Герпетический гингивостоматит.

Обычно он наблюдается у детей в возрасте до 5 лет, однако возможно его развитие у детей старшего возраста, подростков и крайне редко у взрослых. Заболевание начинается остро с появления единичных или множественных везикул на любом участке слизистой оболочки ротоглотки. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют болезненные эрозии, которые затем покрываются белесоватым налетом без стадии корок. Слизистая оболочка десен отечна, резко гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, резко болезненна. Выраженный болевой симптом мешает приему пищи и жидкости. Отмечают повышение температуры до 39 С, лимфаденопатию, явления интоксикации.

Лабиальный герпес

Отмечается появление многочисленных сгруппированных везикул на фоне разлитой эритемы. Некоторые из элементов имеют пупкообразное вдавление в центре. Также отмечают повышение температуры до 39 С, лимфаденопатию, явления интоксикации. Площадь поражения нередко захватывает обе губы. Большая часть пузырьков вскрывается с образованием эрозий, но при наличии пустулизации элемента возможна его трансформация в неглубокую язву. После отторжения корок на месте язв образуются нежные рубчики. Длительность регресса высыпаний при наличии язв может достигать 4 недель.

Опоясывающий лишай (герпетический ганглионит)

Поражение кожи. Локализация - по ходу нервных дерматомов. Вначале возникает гиперемия кожи и ее отечность. Сыпь представляет группу мелких пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Затем содержание пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются корочки, которые в последующем отпадают. Этот процесс длится 5-7 дней. Высыпания сопровождаются лихорадкой, общим недомоганием, ознобом, легкой интоксикацией. 

Боль возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая стадия болевого синдрома следует за острой и длится не более 120 дней.

Болевой синдром, длящийся более 120 дней - постгерпетическая невралгия.

Генерализованная и диссеминированная форма Генерализованная форма характеризуется появлением везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола. 

При наличии иммунной недостаточности (в том числе ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома - диссеминированная форма опоясывающего герпеса.

ПОМОЩЬ: Не требует лечения на этапе СМП (при отсутствии свежих высыпаний и наличии корочек).

При наличии обильных свежих высыпаний и боли при температуре тела > 38 С:

Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м (с 16-летнего возраста).

Детям: Парацетамол 15 мг/кг внутрь или ректально в виде суппозиторий.

Тактика. 

1) Рекомендовать обратиться в в поликлинику. 

2) Медэвакуация в стационар: беременных, при тяжелом течении, при осложнениях, генерализованная форма. 

3) При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику.

- - - - - - -

Лечение амбулаторно. 

1. Противовирусные препараты: Ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней с 4-часовым интервалами в течение дня и с 8-часовым интервалом на ночь. 

Фамцикловир 250-500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. 

Валацикловир 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней.

2. Болевой синдром: НПВС (неселективные ингибиторы ЦОГ, или преимущественно ингибирующие ЦОГ2 (Мелоксикам, Нимесулид), или селективные ингибиторы ЦОГ2 (Целекоксиб) (с учетом риска осложнений со стороны ЖКТ и кардиоваскулярного риска); антиконвульсанты (Карбамазепин, Габапентин).

Местно: мазь Интерферон альфа-2b + Ацикловир + Лидокаин (Герпферон) 5 раз в сутки; спиртовые 1-2% растворы анилиновых красителей (для предупреждения бактериальной суперинфекции).

Нефармакологические методы: физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия.  

При постгерпетической невралгии: антиконвульсанты и антидепрессанты.

09.08.24

Опоясывающий лишай B02.9

Жалобы. Постоянная ноющая боль средней интенсивности, отечность, покраснение, появление высыпаний в области ...

Анамнез. Заболела (дата), когда появился вначале зуд, жжение, а позже высыпания в области ... Сегодня появился отек и боль в области .... Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Локальный статус. При осмотре на коже в области ... ограниченная зона гиперемии, на ее фоне наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым. Высыпания множественные, полушаровидной формы диаметром 0,2-0,3 мм, сгруппированные, с нерезкими границами, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи.