Неврологический осмотр — основная диагностическая методика для оценки состояния пациента и принятия решения о выполнении КТ, МРТ, ангиографии, ЭЭГ и других диагностических действий.
Цели проведения неврологического осмотра:
- формулировка топического диагноза у пациента;
- оценка динамики очаговой и общемозговой симптоматики;
- выбор инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиографии и т. д.)
Частота осмотра в зависимости от степени тяжести состояния пациента:
- каждые 1–2 ч у пациентов с повреждениями мозга различного генеза в острой фазе заболевания;
- 1–2 раза в сутки при стабилизации состояния больного.
План клинического неврологического осмотра
- Оценка положения больного в постели.
- Реакция на обращенную речь.
- Реакция на болевые раздражения.
- Проявления полушарной симптоматики.
- Проявления диэнцефального синдрома.
- Оценка сегментарной стволовой симптоматики (подробно по всем уровням ствола).
- Наличие дислокационной и менингеальной симптоматики.
- Заключение по осмотру с указанием топического диагноза, основных синдромов и динамики по сравнению с предыдущим осмотром.
Оценка положения больного в постели (в форме описания)
- Активное.
- Пассивное.
- Вынужденное.
- Патологические позы.
Менингеальная симптоматика
- Ригидность затылочных мышц.
- Наличие симптомов Кернига.
Реакция на обращенную речь
- Нет реакции.
- Отдельные звуки.
- Невнятная речь.
- Односложные ответы.
- Четкая артикуляция.
- Общается, но нарушена ориентация (пространство, время, личная ситуация).
- Полностью ориентирован.
Реакция на боль (наиболее важна у больного в коме).
- Дифференцированная.
- Недифференцированная.
- По типу позно-тонических реакций.
- Сгибательная — уровень повреждения выше среднего мозга.
- Разгибательная — уровень повреждения — средний мозг и ниже среднего мозга.
Проявления полушарной симптоматики
- Парез взора в сторону (взор направлен к очагу).
- Гемипарез на противоположной стороне.
- Судорожный синдром.
Проявления диэнцефального синдрома
- Вегетативно-висцеральные нарушения.
- Нарушение моторики ЖКТ.
- Парез кишечника.
- Тахикардия.
- Гипергидроз.
- Гипо-/гипертермия.
- Водно-электролитные нарушения (например, несахарный диабет).
- Гормональные изменения.
Оценка состояния ствола мозга
Средний мозг
Оцениваются:
размер глазных щелей;
размер зрачков;
реакция на свет;
положение и движение глазных яблок;
рефлекторный взор вверх;
окулоцефалический рефлекс.
Мост
Оцениваются:
ширина глазных щелей;
роговичные рефлексы;
размер зрачков;
мимическая реакция;
положение нижней челюсти;
реакция на раздражение роговиц и лица;
парез взора (стволовой).
Продолговатый мозг
Оцениваются:
характер дыхания;
состояние гемодинамики;
бульбарный синдром;
сохранность парасимпатической иннервации.
Дислокационный синдром
Диэнцефальная стадия
- Сонливость/возбуждение, сужение зрачка на стороне очага.
- Патологическое дыхание (Чейна–Стокса).
- Гипертермия.
- Плавающие движения глазных яблок.
- Реакции децеребрации.
Стадия среднего мозга
При латеральной дислокации
- Анизокория на стороне очага.
- Гемипарез на противоположной стороне.
При центральной дислокации
- Двусторонний миоз.
- Парез взора вверх.
- Отсутствует окулоцефалический рефлекс.
- Тахипноэ.
- Реакции децеребрации.
Стадия нижних отделов ствола
- Тахипноэ, апноэ.
- Артериальная гипер-/гипотензия.
- Мышечная атония.
- Двусторонний мидриаз.
Заключение по неврологическому осмотру
- Оценка уровня бодрствования (ясное — полная ориентация, сомноленция,
оглушение, сопор, кома 1–3).
- Стволовый синдром (уровень поражения).
- Рефлекторно-двигательная сфера (наличие тетра-, гемипареза, мышечный тонус, сухожильные рефлексы).
- Предположительный топический диагноз.
- Наличие положительной или отрицательной динамики по сравнению с предыдущим осмотром.
- Особенности (например, седативная терапия).
Помимо описательной, общепринята оценка состояния уровня бодрствования по шкале комы Глазго в баллах (используется преимущественно у больных с ЧМТ) и сопоставление со шкалой уровня угнетения сознания.
Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Отсутствие — 1
На боль — 2
На оклик — 3
Произвольное — 4
Двигательные реакции
Отсутствуют — 1
Позно-тонические разгибательные — 2
Позно-тонические сгибательные — 3
Недифференцированные (отдергивание) — 4
Дифференцированные (к месту боли) — 5
Выполняет по команде — 6
Речь
Отсутствует — 1
Нечленораздельные звуки — 2
Непонятные слова — 3
Спутанная — 4
Правильная, больной ориентирован — 5
ШКГ в баллах
15 — ясное сознание (полная ориентировка).
13–14 — умеренное оглушение (сонливость, дезориентировка).
11–12 — глубокое оглушение (выраженная сонливость, речевой контакт затруднен).
9–10 — сопор (защитные реакции и открывание глаз на боль)
6–8 — умеренная кома, кома 1 (нет речевого контакта, открывания глаз, выполнения инструкций)
4–5 — глубокая кома, кома 2 (нет защитных реакций на боль, патологические реакции, снижение стволовых рефлексов), нарушения гемодинамики, дыхания.
3 — терминальная кома, кома 3 (мышечная атония, угнетение всех стволовых рефлексов, сухожильные могут вызываться со спинального уровня, выраженные нарушения гемодинамики и дыхания).
Компьютерная томография головного мозга
КТ является обязательным методом исследования у пострадавших с ЧМТ.
Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм рт.ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров), некупированный геморрагический или травматический шок.
При отсутствии положительной динамики через 12–24 ч проводят КТ головного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ-исследование. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ-исследования головы во фронтальной проекции.
