Жалобы. Указываются жалобы пациента на
момент осмотра.
Основными жалобами при
нарушении ритма сердца
являются:
– учащенное
ритмичное или не ритмичное сердцебиение,
– ощущение «кома»
в горле,
– дискомфорт в
области сердца, ангинозные приступы,
– чувство
нехватки воздуха,
– синкопальные
состояния.
Возможно так же
бессимптомное течение.
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
– когда возникло
нарушение ритма сердца,
– провоцирующие
факторы,
– периоды разгара
и затихания,
– отмечалось
ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии,
– время суток,
когда чаще возникают нарушения ритма сердца,
– опыт применения
антиаритмической терапии, ее эффективность,
побочные эффекты,
– прием
антикоагулянтной терапии,
– указывается
сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной
железы, оперативные вмешательства со стороны сердечнососудистой системы (РЧА –
радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное
шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки,
– что и когда принимал
самостоятельно для устранения
симптоматики
и эффект от их приема,
– постоянная
(базовая) медикаментозная терапия,
– аллергический,
эпидемиологический, гинекологический анамнез.
В объективных
данных указать:
– тяжесть состояния,
– при наличии –
цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
– наличие одышки,
ЧДД,
–
указать PS, ЧСС, дефицит пульса, АД (в том числе привычные
цифры АД).
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении
терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Пароксизм
фибрилляции предсердий».
Жалобы: на
приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным
мочеиспусканием.
Анамнез: Со слов больного, приступ возник
в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40
мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС до 120 в мин. В анамнезе: ИБС: стенокардия
напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10
лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма
сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010
г . радиочастотная аблация без
значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным
антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.
Аллергию на медикаменты
отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести,
кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во
все отделы, симметричное, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный,
удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД
120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.
Мочеиспускание учащено,
безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.
ЭКГ: ритм фибрилляции
предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца.
Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. -
пароксизм фибрилляции предсердий.
Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.
Эффект после терапии,
целью которого является либо купирование нарушения ритма путем
фармакологической или электрической кардиоверсии, либо достижение целевых
значений ЧСС. Указывается динамика жалоб, состояние пациента, параметры
гемодинамики, ЧДД на всех этапах терапии, данные ЭКГ-исследования.
Медицинская эвакуация и
динамическое наблюдение пациента с нарушениями ритма сердца проводится согласно
тяжести состояния, гемодинамических нарушений и Алгоритмов.
Указывается динамика
жалоб, состояние пациента, параметры гемодинамики, ЧДД во время транспортировки
и после нее.
