494. Домашние одноплодные роды с акушерским пособием - Partus domesticus simplex cum assistentia obstetricia

O80.9 Одноплодные самопроизвольные роды

O84.9 Многоплодные роды

О83.9 Акушерское пособие при одноплодных родах, неуточненное ("Ds. Акушерское пособие при срочных I-II-III одноплодных (многоплодных) родах в сроке ... недель. Период изгнания.")
О60.1 Преждевременные самопроизвольные роды с преждевременным родоразрешением ("Ds. Преждевременные роды при "03" в сроке ... недель.")

Роды в головном предлежании:

Показания к приему родов на дому:
1. Предлежащая часть плода (головка, тазовый конец) в полости малого таза, или врезывается (прорезывается или рождается) + положительный признак Пискачека.
2. К схваткам присоединяются потуги.
3. Если принято решение принимать роды на дому, необходимо вызвать акушерскую бригаду на себя (там, где это возможно сделать).

Возможные осложнения во время родоразрешения:
Сильное кровотечение (О67.8)
Стремительные роды (О62.3)
Слабость родовой деятельности (О62.2)
Разрыв матки во время родов (О71.1)
Обвитие пуповиной, сдавление пуповиной, выпадение пуповины (О69.8)
Затрудненные роды в следствие аномалии у плода или матери (О66.9)
Задержка плаценты (О73.0)
Раннее послеродовое кровотечение (атоническое кровотечение) (О72.1)
Акушерская смерть (матери) по неуточненной причине (О95)
Острое психотическое расстройство беременной (роженицы) в сроке ... недель (О99.3)
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

1. Подготовить необходимое для родов: родовой пакет (стерильное белье, стерильные зажимы, ножницы, корнцанги, пинцеты, катетер Нелатона, груша резиновая, 2 пары перчаток, салфетки, лигатуры); таз с кипяченой теплой водой; спиртовая настойка йода 2% и 5%, шарики с хлоргексидином; медикаменты: глюкоза 20% и 5% р-р, аскорбиновая кислота 5% р-р, окситоцин (метилэргометрин); емкость для мочи.

2. Подготовка к принятию родов. Положение роженицы лежа на спине, подложить под спину 2 подушки, ноги разведены, согнуты в коленях. Обработка рук фельдшера (мытье с мылом, обработка хлоргексидиновым спиртом в течение 1 минуты). Перчатки обработать 96% спиртом. Под роженицу положить клеенку, простыню, стерильное белье. Обработка наружных половых органов роженицы 2% настойкой йода, или хлоргексидиновым спиртом, или 70% спиртом.
3. Акушерское пособие в родах. Предупреждение преждевременного разгибания головки плода. Защита промежности (заем тканей). Разгибание головки (вне потуги). Выведение головки, рождение верхнего, затем нижнего плечика. После рождения ребенка убрать из-под спины роженицы подушки.

Под родовые пути родильницы после рождения ребенка положить лоток для оценки объема кровопотери.
4.  Оценка небходимости проведения реанимационных мероприятий ребенку.

5. Санация ротоглотки и носа ребенка стерильной грушей проводится только при отсутствии самостоятельного дыхания. 
6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (ЧСС, ЧД, мышечный тонус, рефлексы, кожа). Максимальное количество баллов на каждый признак не более 2 баллов. 0 баллов - клиническая смерть; 4-5 баллов и менее - тяжелая асфиксия (состояние тяжелое); 6-7 баллов - легкая асфиксия (состояние средней тяжести); 8-10 баллов - удовлетворительное состояние.
При выявлении асфиксии, особенно тяжелой, вызвать на себя детскую реанимационную бригаду, начать проводить реанимационные мероприятия.

Параметры проведения сердечно-легочной реанимации у новорожденных

До применения ларингеальной маски или интубации трахеи

ИВЛ дыхательным мешком в соотношении 3:1

Непрямой массаж сердца (частота компрессий 120 в минуту)

После применения ларингеальной трубки или интубации трахеи

Непрямой массаж сердца (частота компрессий 120 в минуту) непрерывно

ИВЛ дыхательным мешком с подключением 30–50% кислорода, ЧД = 30 в минуту, вне зависимости от непрямого массажа сердца 

Реанимационные мероприятия прекращаются при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

7. Показать ребенка матери. Обсушить кожу новорожденного пеленкой, мокрую пеленку утилизировать. Завернуть в теплые сухие пеленки, положить на живот и грудь матери, убедившись в том, что дыхательные пути новорожденного не закрыты. 

8. Обработка пуповины: наложить 2 стерильных зажима – один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, другой – на 2 см дистальнее от первого; участок пуповины между лигатурами обработать 70% этиловым спиртом и перерезать ножницами.

Пластмассовый зажим наложить на пуповинный остаток не ближе 2 сантиметров к коже новорожденного, ткань пуповины отсечь и на культю пуповины наложить стерильную повязку.

Ведение последового периода у роженицы. Катетеризация мочевого пузыря. Проверка признаков отделения плаценты: признак Кюстнера-Чукалова (пуповина не втягивается при нажатии ребром ладони на живот выше лона), Альфреда (остаток пуповины опускается из половой щели), Шредера (матка принимает продолговатую форму и отклоняется вправо). Ожидать отделения плаценты не более 30 минут. Если есть признаки отделения плаценты, предложить женщине потужиться. После рождения последа: холод на низ живота, Окситоцин (метилэргометрин) 10 МЕ (2 мл) в/м в боковую поверхность бедра или 5 МЕ (1 мл) + 50 мл р-ра Натрия хлорида в/в через шприцевой дозатор со скоростью 16,5 мл/час.

Осмотр родившегося последа (выявление дефекта плаценты, наличие дополнительных долек - сосуды плаценты не должны выходить за ее пределы), оценка кровопотери (норма - не более 300 мл). Родившийся послед доставляется в роддом вместе с роженицей.

Контроль за состоянием роженицы каждые 15 минут в течение 2 часов после родов.

При отсутствии признаков отделения плаценты:

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

Ожидать отделение плаценты не более 30 минут.

Роды в тазовом предлежании:

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

2) Не оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка.

3) После рождения ножек и появления пупочного кольца необходимо небольшую петлю пуповины вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины. 

4) Контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида. 

5) Пособие по Цовьянову в зависимости от вида тазового предлежания.

6) После рождения ребенка до уровня нижнего угла лопаток при запрокидывании  ручек выполнить классическое ручное пособие по выведению ручек или приём Ловсета*.

7) При отсутствии самостоятельного рождения головки выполнить прием Морисо-Смелли-Вайта*. 

8) Тянуть ребенка на себя запрещено. 

9) Под половые пути родильницы после рождения ребенка поместить лоток для оценки объема кровопотери. 

10) Оценить необходимость проведения ребенку реанимационных мероприятий

11) Санация ротоглотки и носа у новорожденного с помощью стерильной резиновой «груши» проводится только при отсутствии самостоятельного дыхания.

12) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

13) Новорожденного обсушить пеленкой, мокрую пеленку утилизировать, завернуть в теплые сухие пеленки, согреть, выложить на живот и грудь матери, обеспечив контакт «кожа к коже», убедившись, что голова повернута набок (нос не упирается в грудь матери).

14) Первичная обработка пуповины. Наложить 2 стерильных зажима: один – на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй – на 2 см дистальнее от него; участок пуповины между зажимами обработать 70° этиловым спиртом и пересечь;  поверхность среза пуповины обработать 70° этиловым спиртом.

Вторичная обработка пуповины. Пластмассовый зажим наложить на пуповинный остаток не ближе 2 см к коже живота ребенка, ткань пуповины отсечь и на культю пуповины наложить стерильную повязку.

15) После рождения ребенка родильнице: Окситоцин 10 МЕ (2 мл) в/м в боковую поверхность бедра или (5 МЕ (1 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 50 мл со скоростью 16,2 мл/ч через шприцевой дозатор). Осмотр последа и доставка в родильный дом.

Пособие по Цовьянову.

При затруднении выведения ручек и головки плода:

Классическое ручное пособие.

Тактика
Транспортировка матери и ребенка в роддом на носилках. Во время транспортировки динамическое наблюдение за состоянием матери и ребенка.

При отказе от госпитализации – актив по «103» на обычную и педиатрическую бригады через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК или детское ЛПУ.

В случае рождения мертвого плода  согласовать действия со старшим врачом смены.

Клинический пример.

*Прием Ловсета

Плод удерживают за бедра или костный таз (но не за живот). Для более надежного захвата можно обернуть ноги/таз плода пеленкой. Туловище плода аккуратно подтягивают вниз, затем тело плода приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца. Плод поворачивают аккуратными тракциями на 180 градусов, чтобы родилось первое верхнее (переднее) плечико и ручка. Если ручка не родилась, помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть. Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо. Для рождения второй ручки поверните ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку кверху, и, потягивая его вниз, высвободите вторую ручку тем же путем.

*Прием (манёвр) Морисо-Смелли-Вайта

Положите тело ребенка на вашу ладонь и предплечье, ножки и ручки свисают с обеих сторон. Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти по обе стороны носа для сгибания головки. Не стоит помещать один палец в рот и оказывать давление на нижнюю челюсть. Это может привести к вывиху нижней челюсти. Другую руку располагают на спинке плода, средним пальцем аккуратно надавливают на затылочный бугор, что приводит к сгибанию головки. Остальные пальцы этой руки свободно лежат на плечиках новорожденного. Это пособие подразумевает аккуратное надавливание для сгибания головки, слабое тяговое усилие по направлению кзади, затем кпереди. Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины.