Карта вызова 540: Последствия минно-взрывного ранения. Болевой синдром.

Мужчина 50 лет.

Жалобы. Ноющие боли средней интенсивности в нижних конечностях. Снижение слуха на левое ухо.

Анамнез. Боли в нижних конечностях в течение двух недель, не постоянные, возникают периодически. К врачу по этому поводу не обращался. Принимал самостоятельно различные обезболивающие препараты. Связывает эти боли с последствиями ранения. Сегодня употреблял алкоголь. От боли принимал нимесулид в таблетках, эффекта, со слов, не было.

В июле 2024 года принимал участие в СВО (в звании рядового) и получил минно-взрывное ранение. На руках имеется выписной эпикриз от 01 сентября 2024 года. "Множественные слепые огнестрельные осколочные ранения обеих нижних конечностей с дырчатым переломом левой бедренной кости, осложненные постгеморрагической анемией. Акуттравма. Посттравматическая левосторонняя нейросенсорная тугоухость". Лечился в госпитале им. Вишневского в течение двух месяцев.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий и безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. 

АД 140/90 мм, ЧСС 85 в мин. ЧД 18 в мин, сатурация 98%, температура 36,6
Локальный статус. В области обоих бедер по задним и медиальным поверхностям множественные рубцы коричневой окраски разнообразных форм от 2 до 4 сантиметров в длину. Движения в конечностях в полном объеме, сила достаточная, одинаковая, пульсация на нижних конечностях сохранена.

Изо рта запах перегара.

Ds. Последствия минно-взрывного осколочного ранения нижних конечностей. Факт употребления алкоголя. Т93.8

Помощь. Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/м.

Боль уменьшилась. Рекомендовано обратиться к врачу для назначения лечения.

765. Пилонидальный абсцесс - Abscessus pilonidalis

L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом Cystis pilonidalis cum abscessu

L05.9 Пилонидальная киста без асбцесса Cystis pilonidalis sine abscessu

Ds. Острое воспаление эпителиального копчикового хода.

Ds Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода.

Ds. Пилонидальный абсцесс (Пилонидальная киста с абсцессом)

Острое воспаление эпителиального копчикового хода (пилонидальной кисты) 

Боль в крестцово-копчиковой области, инфильтрат, гиперемия, боль, обильные гнойные выделения в области копчика, повышение температуры тела.

Хроническое воспаление

Явления дискомфорта, выделение (менее обильные, незначительные) слизи, гноя, мокнутие, зуд, наличие первичных и вторичных отверстий эпителиального копчикового хода. 

Обострение хронического воспалительного процесса 

Жалобы на боль в крестцово-копчиковой области, выделение гнойного, сукровичного отделяемого из первичных и вторичных отверстий, повышение местной и общей температуры, дискомфорт.

Пилонидальная киста

Status localis

1. При визуальном осмотре области межъягодичной складки и области крестца отмечается значительная припухлость, отечность. Визуализируется сформированный гнойный свищ с патологическими выделениями (гнойного характера).

2. При пилонидальной кисте в межъягодичной складке в проекции копчика, слева от позвоночной линии, ближе к поясничной зоне, в ягодичных областях слева и справа визуализируются множественные участки уплотнения в подкожной клетчатке, а также большое количество наружных свищевых отверстий со скудным серозным отделяемым. 

Карта вызова 539: На момент осмотра патологии не выявлено

Мужчина 26 лет. Вызов на склад Wildberries с поводом: "низкое давление".

Жалобы. На момент осмотра не предъявляет.

Анамнез. Около 40 минут назад, будучи на рабочем месте, почувствовал себя плохо: появилась общая слабость и озноб. Связал свое состояние с переутомлением и возможным снижением АД. Медицинского пункта на предприятии нет. Измерить АД не было возможности. До приезда СМП медикаменты не принимал. Со слов, сотрудники напоили крепким чаем. К моменту приезда бригады СМП состояние мужчины улучшилось.

Хроническими заболеваниями не страдает. Курит. Периодически злоупотребляет алкоголем (до 400 мл водки 1-2 раза в неделю). Лечение у нарколога отрицает. Другие ПАВ не употребляет. 

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. 

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Сыпи нет.

Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс достаточного наполнения и напряжения.

Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Живот симметричный, выбуханий нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Перистальтика выслушивается. Стул сегодня однократный, оформленный, коричневой окраски.

Поколачивание в области поясницы безболезненное. Мочеиспускание, со слов, безболезненное и свободное.

АД 130/80 мм, ЧСС 75 в минуту, ЧД 16, сатурация 99%, температура 36,6 С.

Глюкоза 5,9 ммоль/л. От регистрации ЭКГ отказался.

На момент осмотра практически здоров (патологии не выявлено).

Медикаментозная помощь не требуется.

Карта вызова 538: Острый перитонит

Мужчина 44 лет.

Жалобы. Сильные ноющие боли по всему животу без иррадиации, озноб, тошнота, сухость во рту, сильная слабость, головокружение в положении сидя.

Анамнез. Болен около недели. В течение этого времени - боли в животе. Аппетит отсутствует, ел не более одного раза в день. К врачу не обращался. Вызывал "скорую помощь" два дня назад, сделан какой-то укол, боли уменьшились. Медики предположили обострение хронического панкреатита, от предложенной медэвакуации в стационар пациент отказался. Сегодня боли стали невыносимыми, повторно вызвал СМП.

За неделю до заболевания лечил боли в спине обезболивающими препаратами инъекционно (название не помнит) и витаминами без назначения врача. 

Зависим от алкоголя. Употребляет регулярно крепкие спиртные напитки в течение примерно 20 лет. Толерантность - до 1 литра водки в сутки. У нарколога не лечился. В течение последних двух недель от алкоголя полностью воздерживается. Курит по пачке сигарет в день.

В анамнезе язвенная болезнь желудка и ДПК (много лет назад). В контакте с инфекционными больными не был, за пределы домашнего региона не выезжал. Питался дома. 

Стул сегодня однократный, жидкий, коричневой окраски.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, немного заторможен. Положение вынужденное - на правом боку с полусогнутыми ногами. Кожные покровы бледные, сухие. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Черты лица заострены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс малого наполнения, частый, аритмичный.

Живот вздут, перкуторно - тимпанит. Симптома Ваньки-встаньки нет. Пальпаторно -  напряжение брюшной стенки и болезненность по всему животу. Симптом Раздольского, Щеткина-Блюмберга положительные. Перистальтика не выслушивается.

Поколачивание в области поясницы безболезненное. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

АД 120/90 мм, ЧСС 135 в минуту, ЧД 22, сатурация не определяется, температура 38,0.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальная ЭОС.

Ds. Острый перитонит

Помощь. Пункция периферической вены на правом предплечье в/в катетером 18G с первой попытки, фиксирован лейкопластырем и бинтом.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Медэвакуация на носилках в хирургическое отделение стационара.

Карта вызова 537: ОКС без подъема ST. Ритм кардиостимулятора.

Мужчина 84 года. 

Прибытие на вызов в 00:20 05.11.2024

Жалобы. Сильная боль в прекардиальной области жгучего характера без иррадиации, непостоянная, волнообразная; чувство нехватки воздуха.

Анамнез. Боль появилась около 12 часов назад вне физической нагрузки. Самостоятельно принимал в течение дня эринит по 2 таблетки 2 раза - без выраженного положительного эффекта (боль немного уменьшалась, полностью не купировалась).

В 2002 году перенес острый инфаркт миокарда. Электрокардиостимулятор с 2017 года по поводу АВ-блокады; ГБ III ст, ХСН II А. Наблюдается у врача.

Постоянно принимает ксарелто, лизиноприл, амлодипин, верошпирон.

Выписки из истории болезни имеются на руках.

Объективно. Сознание ясное, положение - сидя, кожные покровы сухие, бледные. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, шум не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги.

ЧД 19 в мин. ЧСС 60 в минуту, АД 110/80 мм (привычное АД 130/80 мм)

Сатурация 94%, температура 36,2 С.

В левой надключичной области под кожей визуализируется и пальпируется твердый предмет округлой формы (кардиостимулятор).

Примерный вес пациента 80 кг.

ЭКГ. 00:28 Ритм кардиостимулятора. QRS расширены 0,12 с.

Ds. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (04.11.2024 12:00) I20.0

Помощь

Sol. Nitroglycerini 0,4 mg (1 дозы) в полость рта (через 5 минут боль не уменьшилась)

Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg per os

Tab. Clopidogreli 75 mg per os

Венепункция левой кубитальной вены, установлен в/в катетер с первой попытки, фиксирован лейкопластырем.

С целью купирования болевого синдрома мною, фельдшером Сидоровым И.П. в присутствии второго фельдшера Петрова С.И. назначено и в 00:40 введено: Sol. Morphini 10 mg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в дробно. (подпись).
Болевой синдром полностью купирован.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.

Транспортировка на носилках.

Кардиомониторирование в процессе транспортировки, ингаляция кислорода FiO2 0.5  9 литров в минуту.

ЧД 18 в мин. ЧСС 60 в минуту, АД 120/80 мм

Сатурация 98%, температура 36,2 С.

Пациент сдан в приемное отделение кардиологического стационара в 01:20.

764. Травматические повреждения селезенки - Laesiones traumaticae lienis

Ушиб и разрыв селезенки. 

Разрыв: одномоментный (повреждение капсулы и паренхимы) и двухмоментный (подкапсульный разрыв селезенки и отсроченный разрыв капсулы).

Двухмоментный разрыв. Встречается в 15-16% случаев. Разрыв капсулы с кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7 сутки после травмы.

Диагностика основывается на механизме травмы и клинической картине внутрибрюшного кровотечения.

Боль в левом подреберье или в верхней половине живота. Пострадавший чаще всего принимает вынужденное положение на левом боку. Может быть иррадиация в левое надплечье или плечо - симптом Кера II (Kehr) или левую лопатку - симптом Элекера (Öhlecker). Через несколько часов или суток подкапсульные разрывы приводят к растяжению капсулы и ее разрыву (иногда после минимальной травмы или без видимых причин), возникает массивное кровотечение в брюшную полость.

Одномоментный, чрезкапсульный разрыв селезенки. Сразу после травмы кровь начинает изливаться в брюшную полость. При небольших разрывах кровотечение может периодически самопроизвольно останавливаться из-за тромбирования сосудов и тампонады раны кровяными сгустками в месте разрыва. 

Объективно: в каждом втором случае имеется напряжение мышц в левом подреберье или в левой половине живота; симптом перкуторной болезненности - симптом Куленкампфа (Kulenkampff), симтом Менделя (Mendel) или симптом Раздольского и симптом Щеткина-Блюмберга (Jacob Moritz Blumberg). Для кровотечения в брюшную полость характерным считается симптом "Ваньки-встаньки" или симптом Розанова (больной лежит на левом боку с прижатыми к животу коленями, при изменении положения пациент старается вернуться в прежнее положение; если пациент из положения сидя ложится на спину, возникает боль, иррадиирующая в левую лопатку и плечо.

ПОМОЩЬ:

1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ

2) Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл (детям 10 мл/кг) в/в капельно

3) Пульсоксиметрия

4) Ингаляция кислорода при сатурации менее 94%.

При интенсивной боли и/или при сочетании с переломами длинных костей конечности или костей таза при признаках внутреннего кровотечения:

Фентанил 0,1 мг в/в (детям 1-4 мкг/кг)

Не повышать САД более 100 мм рт ст

Транексамовая кислота 750-1000 мг (детям с 2 лет 15 мг/кг) в/в

При тавматическом шоке: Травматический шок

Тактика 1) Медэвакуация в стационар на носилках 2) При отказе от медэвакуации актив в поликлинику.

01.11.24

Карта вызова 536: Дорсопатия поясничного отдела, правосторонний нижний монопарез, токсическая полинейропатия

Мужчина 59 лет. 

Жалобы. Онемение, ноющие боли в обоих стопах, мышечная слабость в правой стопе и голени, боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.

Анамнез. Сегодня после поднятия тяжести (неофициально работает грузчиком) боль в пояснице усилилась и появилась слабость в правой нижней конечности. С трудом передвигается по комнате. Боли в пояснице и онемение стоп - примерно в течение двух месяцев. Лечился по этому поводу и по поводу болей в спине в неврологическом отделении, выписан около двух недель назад. Со слов, когда-то, возможно, перенес инсульт, так сказали в больнице. Выписка из истории болезни, со слов - в амбулатории. Проживает в сельской местности, в амбулатории на сегодняшний день нет врача, в город поехать не может. 

Курит по пачке сигарет в день. В течение 40 лет злоупотребляет алкоголем, зависим, лечился в наркологическом отделении с ААС и делирием, кодировался от алкоголя, толерантность - до 1 литра крепкого алкоголя в сутки. Последний раз выпивал сегодня, несколько часов назад, примерно 100 граммов водки.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: сидит в анталгической позе, щадит поясницу. Ходит хромая и волоча правую ногу. Речь не изменена. Ориентирован во времени, месте и собственной личности. Небольшой запах алкоголя изо рта.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, небольшая болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, симптом раздражения брюшины отрицательный.

АД 110/80 мм (привычное 130/80 мм), ЧСС 100, ЧД 18, сатурация 98%.

Мышечная сила в верхних конечностях примерно одинаковая. Лицо симметричное, девиации языка нет. Левая нижняя конечность - поднимает уверенно, сила достаточная, правую ногу поднимает при помощи рук. Коленный рефлекс справа повышен. Симптом Ласега положительный 30 градусов. Болезненность при пальпации в паравертебральных точках в поясничном отделе справа и по ходу правого седалищного нерва. Кожа обеих стоп и нижней трети голеней отечная. Пигментация кожи на правой стопе. Чувствительность в стопах снижена примерно симметрично. Движения в стопах сохранены, сила примерно одинаково снижена с обеих сторон. Пульс на стопах прощупывается. Но ощупь стопы теплые. 

ЭКГ: ритм синусовый.

Ds: Дорсопатия поясничного отдела позвоночника, правосторонняя люмбоишиалгия. Правосторонний нижний монопарез. Токсическая полинейропатия.

Исключить: ОНМК.

Помощь. Sol. "Neirox" 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Diclophenaci 2,5%-3 ml в/м.

Боль уменьшилась.

Медэвакуация в неврологическое отделение.

Карта вызова 535: Головная боль напряжения

Мужчина 23 года.

Жалобы: боль средней интенсивности давящего, стягивающего характера в височных и лобной областях, тошнота.

Боль появилась постепенно около часа назад. Находится в ресторане при отеле, где проходит свадьба. Связывает заболевание с переутомлением. Ранее было подобное состояние от громкой музыки. До приезда СМП ничего не принимал. В течение дня съел немного баранины, употребление алкоголя и других ПАВ отрицает. Болей в животе не было. Травму головы отрицает. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Гиперемии слизистой оболочки зева нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий и безболезненный. Стул, со слов, оформленный, обычной окраски, мочеиспускание безболезненное, свободное. Менингеальных симптомов нет.

Температура 36,5 С, ЧД 16 в мин, ЧСС 75 в мин, АД 120/90 мм, сатурация 99%.

Ds. Головная боль напряжения. G44.2

От лечения отказался. Оставлен на месте.

Карта вызова 534: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST

Мужчина 62 лет. 

Повод к вызову: сильные боли в груди, потливость. 

Жалобы: боль в груди жгучего и сжимающего характера средней интенсивности с иррадиацией в левую руку. Боль 6-7 баллов по нумерологической оценочной шкале боли. Боль появилась после физической нагрузки около двух часов назад, была очень интенсивная, сопровождалась сильной потливостью. По совету жены принял таблетку нитроглицерина, боль уменьшилась. Подобные боли после физической нагрузки появились впервые около двух недель назад. Растирал грудь одеколоном, предполагая, что причина болей - мышечная боль.

В анамнезе гипертоническая болезнь (принимает постоянно валсартан), хронический простатит, ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы).

Объективно. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту АД 140/80 мм, ЧД 18 в минуту, сатурация 96%, температура 36,4 С.

Живот мягкий и безболезненный.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальная ЭОС, подъем сегмента ST в нижних отведениях (II, III, aVF) на 0,5-1 мм без реципрокных изменений.

ЭКГ, снятая через 20 минут от предыдущей - без динамики.

Ds. ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (6.10.24 20:00) I21.1

ПОМОЩЬ: Tab. Ac. acetylsalicylici 0,25 внутрь

Tab. Clopidogreli 300 mg внутрь

Sol. Heparini 5000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

С целью купирования болевого синдрома мною, фельдшером ... в 23:10 назначено и введено в/в дробно:

Sol. Morphini 1%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml

Боль полностью купировалась.

Транспортировка на носилках в сосудистый центр, кардиомониторирование.

Состояние при транспортировке стабильное.

Карта вызова 533: Шизофрения, ухудшение

Мужчина 47 лет.

Жалобы не предъявляет. СМП вызвала сестра. Со слов сестры, брат страдает психическим заболеванием много лет (шизофрения), стоит на учете у психиатра, периодически, 1-2 раза в год проходит стационарно лечение. В последние две недели отмечается ухудшение: не принимает лекарства, назначенные психиатром, плохо спит ночами или вообще не спит, неадекватен в поведении (бывают вспышки агрессии, злобы, ударил сестру по лицу иконой), периодически разговаривает сам с собой. Сам пациент утверждает, что вполне здоров, поэтому не принимает лекарства, назначенные психиатром.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, ориентирован в собственной личности, в месте, затрудняется назвать дату. Спокойно общается, но несколько напряжен. Соглашается на осмотр. Кожные покровы обычной окраски и влажности, дыхание везикулярное, ЧД 17 в минуту. ЧСС 87 в минуту, АД 140/90 мм. Живот мягкий и безболезненный. Сатурация 98%. Глюкоза 6,8 ммоль/л.
Пациента удалось уговорить на медэвакуацию в областную психиатрическую больницу.
Поставить подпись в карте вызова отказался.

Ds. Шизофрения, ухудшение. R46.2 (странное и необъяснимое поведение)

Помощь: Медэвакуация в больницу.

Карта вызова 532: ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда (6 часов)

Мужчина 57 лет. Повод к вызову: "высокое давление"

Жалобы: ломящая боль в груди с иррадиацией в оба локтя, боль средней интенсивности, повышение АД до 200 мм.

Около 6 часов утра поехал на своем автомобиле на работу, был за рулем, почувствовал боль в груди, появилась потливость. Связал появление боли с переохлаждением. Вернулся домой, жена измерила АД - 200/120 мм. Вызвали СМП. До приезда "скорой помощи" принял одну таблетку лизиноприла.

Наличие хронических заболеваний отрицает, ранее подобных болей не было. Курит много лет по 2-3 пачки в сутки. Имеет лишний вес.

ЧД 17 в мин

ЧСС 100 уд. в мин.

АД 190/120 мм рт ст

сатурация 95%

температура 36,3 С

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальная ЭОС, подъем сегмента ST и патологический зубец Q в II, III, aVF, реципрокные изменения в передних отведениях. 

Ds. ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда 13.09.24 (06:00)

Помощь. 

1) Sol. Nitroglycerini 0,4 mg 2 дозы в полость рта

2) Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg внутрь

3) Tab. Clopidogreli 300 mg внутрь

4) Tab Metoprololi 25 mg внутрь

Через 5 минут боли уменьшились, АД 150/100 мм ЧСС 90 в мин

В/венный катетер в правую кубитальную вену.

С целью купирования болевого синдрома в 12:00 назначено и дробно введено:

5) Sol. Morphini 10 mg/ml-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml 

фельдшер .... подпись. Болевой синдром полностью купирован.

6) Sol. Heparini 5000 (1 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml

Медэвакуация на носилках в кардиологическое отделение. Кардиомониторирование во время транспортировки.

ЧД 17 в мин. ЧСС 85 в мин. АД 140/90 мм рт ст. Сатурация 96%

763. Шпаргалка на коробку с наркотиками

Phentanylum 50 мкг/мл (0,005%-1 ml)

Взрослые: 50-100 мкг. Дети: 1-4 мкг/кг.

Начало действия через 30 сек (в/в), 5-7 мин (в/м)

Макс. эффект через 1-3 мин (в/в), через 10 мин (в/м)

Продолжительность действия 15-30 мин

Morphinum 10 мг/мл (1% - 1 ml)

Взрослые: 10-20 мг; дети старше 2 лет: 0,1-0,2 мг/кг.

Начало действия 1-2 мин (в/в), продол.действ. 3-6 ч.

Promedolum 20 мг/мл (2%-1 мл) Дети: 0,1-0,5 мг/кг

Тramadolum 50 мг/мл (5%-2 мл) Взросл.: 50-100 мг.

Дети старше 1 года: 1-2 мг/кг. Макс.сут.доза 400 мг.

Начало действия 5-10 мин (в/в), продол.дейст. 3-5 ч.

Diazepamum 5 мг/мл (0,5%-2 мл). Взросл.: 10-20 мг

(сут. доза 60 мг). Дети: 0,2-0,5 мг/кг в/в; 0,5 мг/кг в/м;

старше 5 лет можно вводить 10 мг (2 мл) за раз.

Начало действ.1-3 мин (в/в), прод. дейст. 30-60 мин

Naloxonum  0,4 мг/мл (Sol. Naloxoni 4%-1 мл).

Взрослые: 0,4-0,8 мг; дети: 0,01-0,02 мг/кг.

Начало действия: через 1-2 мин (в/в), 3-5 мин (в/м).

Прод. действия: 20-45 мин (в/в),  2,5-3 часа (в/м, п/к)

762. Сотрясение головного мозга - Commotio cerebri

S06.0 Сотрясение головного мозга

Легкая форма черепно-мозговой травмы.

В момент травмы головы основную роль играют внезапное смещение и ротация боковых полушарий ГМ и "ликворный удар" в III и IV желудочках ГМ.

Жалобы: головная боль различной степени интенсивности, которая может усиливаться в положении стоя, при ярком свете и при движении глаз; головокружение, нарушение равновесия, шум в ушах, тошнота, рвота, слабость, потливость, нарушение сна.

Анамнез: травма головы с последующей кратковременной утратой сознания, появление жалоб (описанных выше). Учитывая возможность амнезии у пострадавшего, важная составляющая - опрос очевидцев.

Объективно: Потеря сознания - до 10 минут, в среднем 2-5 минут. Во время бессознательного состояния возможна рвота, поэтому важно уложить пострадавшего в устойчивое боковое положение. При потере сознания более 10 минут могут выявляться очаговые неврологические симптомы: сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, девиация языка (эти симптомы сохраняются не более 2 дней).

Нарушения памяти (чаще - ретроградная амнезия). Виды амнезий: ретроградная - пострадавший не помнит событий, предшествующих травме; конградная - пострадавший не помнит момент травмы и в последующем может ее отрицать; антероградная - пострадавший не помнит событий после травмы.

Рвота - вследствие раздражения рвотного центра, расположенного в ромбовидной ямке в результате ликворного удара.

Вестибулярные нарушения: неустойчивость в позе Ромберга, мелкоразмашистый нистагм (при отведении глаз на 30 градусов) в течение 2-3 суток после травмы, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, симптом Манна-Гуревича (при движении глаз за колебательными (маятникообразными) движениями неврологического молоточка во фронтально плоскости - усиление головной боли, тошноты, головокружения, ухудшение общего самочувствия); симптом Гуревича (при слежении глазами за неврологическим молоточком, который движется сверху вниз - пошатывание и падение вперед, снизу вверх - пошатывание и падение назад).

Вегетативные нарушения. В первые 1-2 часа после травмы характерен внешний вид пострадавшего: лицо бледное, влажное (исключить кровопотерю!), возможна брадикардия, повышенное или пониженное АД с разницей на обеих руках до 20 мм, замедление дыхания. В последующем - нарушения сна.

Проба Превеля. При переходе из положения лежа в положение стоя наблюдается учащешие пульса более, чем на 10-12 ударов в минуту, либо снижается АД и урежается пульс.

Большинство симптомов исчезают чаще всего в течение одной недели (максимум двух недель) после травмы.

ПОМОЩЬ При бессознательном состоянии необходимо уложить пациента в устойчивое боковое положение.

1) Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной 2) Пульсоксиметрия 3) ЭКГ при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии

При головной боли: 1) Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет) или Метамизол натрия 1000 мг (детям 10 мг/кг) в/м или в/в

При многократной рвоте: Метоклопрамид 10 мг (детям с 2 лет 0,1 мг/кг в/м или в/в)

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода

При сочетании с переломами длинных костей конечностей и/или костей таза: Фентанил 0,1 мг в/в (детям - 1-4 мкг/кг) 2) Иммобилизация (шинирование, вакуумный матрас)

При наличии раны: 1) Остановка кровотечения 2) Обработка ран антисептиком 3) Асептическая повязка

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар 2) При отказе от медицинской эвакуации: рекомендация обратиться в поликлинику или травмпункт 3) Детям - актив в поликлинику.

761. Общее психиатрическое обследование - Examinatio psychiatrica communis

Z00.4 Общее психиатрическое обследование, не классифицированное в других рубриках

Данный диагноз устанавливается в случаях, когда после проведенного психиатрического освидетельствования у пациента не выявлено психического расстройства.

"В настоящий момент при осмотре острой продуктивной психопатологической симптоматики, а также агрессивных, суицидальных высказываний и намерений не выявлено."

760. Синдром зависимости от каннабиноидов - Syndromum dipendentiae propter usum cannabinoidarum

F12.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов Disordines mentales et disordines morum propter usum cannabinoidarum

Жалобы на:

- влечение к канабиноидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- апатию, пассивность, снижение уровня побуждений, неспособность заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания, снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти (амотивационный синдром).

Существуют отличительные особенности формирования и динамики синдрома зависимости, вызванного употреблением каннабиноидов:

1. Темп развития заболевания медленный: скорость формирования физической зависимости (абстинентного синдрома) с момента начала систематического употребления – от 8 лет и более. Эпизодическое (нерегулярное) употребление каннабиноидов может быть достаточно длительным, в течение нескольких лет.

2. Психические признаки зависимости преобладают над физическими.

3. Так как чаще всего каннабиноиды употребляются в виде курения или внутрь, то нет вирусных осложнений (гепатиты, ВИЧ), сердечно-сосудистых осложнений (кардиомиопатии, венозная недостаточность), сопровождающих парентеральное употребление ПАВ.

4. Так как метаболизм каннабиса не связан с появлением токсических метаболитов (таких, как ацетальдегид, например), то и сомато-неврологические последствия заболевания (токсическая полинейропатия) не характерны.

5. Основной опасностью употребления каннабиноидов является переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

Толерантность при злоупотреблении каннабиноидами нарастает медленно Признаками ее роста могут служить следующие: гашиш перестают употреблять вместе с алкоголем, курят уже без примеси табака, в одиночку, употребляют теплое питье для усиления эффекта. Конечная (третья) стадия зависимости от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 и более лет систематического злоупотребления каннабиноидами. Толерантность снижается по сравнению с плато толерантности, которое наблюдалось на второй стадии, наркотик оказывает только тонизирующее действие.

Часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, как на высоте интоксикации, так и в абстинентном синдроме. Изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективных сферах описаны в структуре амотивационного синдрома. Амотивационный синдром проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость постоянны. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми. Люди, употребляющие каннабис, могут испытывать кратковременные острые состояния тревожности, иногда сопровождающиеся параноидными идеями.

ПОМОЩЬ Не требует лечения на этапе СМП

Тактика Рекомендовать обратиться в наркологический диспансер

24.08.24

759. Синдром зависимости от опиатов - Syndromum dependentiae propter usum opiatorum

F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиатов Disordines mentales et disordines morum propter usum opiatorum

Влечение к опиатам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения.

Токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Снижение умственной работоспособности, снижение чувства долга, притупление высших эмоций (чувства совести, долга, заботы, сострадания и т.п.) и усиление низших эмоций (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и прочие).

Заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно. Зачастую бывает невозможно проследить переход с эпизодического употребления на систематический прием.

Сроки формирования абстинентного синдрома также весьма короткие, соответственно, быстро формируется конечная стадия заболевания и присоединяются сомато-неврологические осложнения.

I стадия. Основными признаками начальной (первой) стадии зависимости от опиоидов являются: психическая зависимость (син.: патологическое влечение к наркотику; влечение к наркотику; болезненное пристрастие); переход от эпизодического употребления к систематическому, что свидетельствует о развитии и утяжелении заболевания; рост толерантности. В этот период физическая зависимость (абстинентный синдром) еще не сформирована. Но на этом этапе все мысли больных, все их интересы сосредоточены на наркотике, а все прочие жизненные проблемы отступают на второй план. Вся жизнедеятельность больного человека подчиняется только одному: поискам наркотика и возможности его введения.

II стадия. Возникновение АС при опийной наркомании свидетельствует о формировании качественно нового этапа заболевания – второй (средней) стадии зависимости от опиоидов. Толерантность на этом этапе имеет тенденцию к росту, но уже может достигать максимальных цифр. В целом, переносимость опиоидов значительно превышает летальные для здорового человека дозы*.

Характер острой интоксикации меняется по мере развития толерантности к опиоидам: эйфория видоизменяется, становится значительно короче по сравнению с тем, что наблюдалось в первой стадии, при этом под действием наркотика больной становится активным, может сосредоточиться и выполнять какую-либо работу. Длительность средней стадии зависимости от опиоидов различна и составляет, в среднем, 5-10 лет.

III стадия. В конечной стадии значительно изменяется действие наркотика: эйфория после введения наркотиков не наблюдается. Стимулирующее действие опиоидов так же, как и на второй стадии, преобладает: наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности, нормального настроения, для предотвращения развития абстинентного синдрома. Толерантность снижается. Существенно видоизменяется характер абстинентного синдрома: алгические симптомы становятся менее выраженными по сравнению с тем, что наблюдалось ранее, могут ограничиваться общим мышечным дискомфортом. Преобладают психопатологические расстройства (влечение к наркотику, сниженное настроение, суицидальные мысли) и/или астенические расстройства (вялость, слабость, упадок сил).

С другой стороны, абстинентный синдром имеет затяжной характер, его длительность может достигать 5-6 недель. Присоединяются различные соматические осложнения: токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, вирусные гепатиты, ВИЧ. Работоспособность снижена. Все время выражено влечение к наркотикам. Даже по прошествии нескольких месяцев у больных сохраняется вялость, слабость, общее недомогание.

*Летальная доза, то есть доза, вызывающая смертельный исход, для каждого организма индивидуальна. Она рассчитывается, исходя из показателя токсичности вещества (ld50) и массы тела. Группа морфийных препаратов угнетает дыхательный центр, вызывает тошноту, рвоту, летальная доза при приеме внутрь 0,3-1,4 гр (только для природных алкалоидов). У больных опийной наркоманией эта доза может увеличиться в 10-15 раз или более.

Пример диагноза: Синдром зависимости от опиатов. Постоянная форма употребления. Средняя стадия.

ПОМОЩЬ Не требует лечения на этапе СМП

Тактика Рекомендовать обратиться в наркологический диспансер

758. Синдром зависимости от психоактивных веществ (ПАВ)

F1x.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ Disordines mentales et disordines morum propter usum substantiarum psychoactivarum

Синдром зависимости (СЗ) – комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после повторного использования вещества и обычно включает сильное желание принять его. 

Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех и более нижеперечисленных симптомов в течение некоторого времени за предыдущий год: 

Жалобы и анамнез:

– ПАВ часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;

– присутствует постоянное стремление или безуспешные усилия по сокращению или контролю употребления ПАВ; 

– увеличение количества времени, затрачиваемое на поиски ПАВ и его употребление, несмотря на негативные последствия, с этим связанные;

– сильное (непреодолимое) желание принять ПАВ;

– забвение основных интересов и обязанностей;

– продолжение употребления ПАВ, несмотря на постоянные или повторяющиеся социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубляемые воздействием ПАВ;

– сформированный синдром отмены; 

– толерантность, определяемая одним из следующих признаков: 

а) - для достижения опьянения или желаемого эффекта необходимо заметно увеличенное количество ПАВ 

б) - при постоянном употреблении такого же количества ПАВ опьянение или желаемый эффект достигаются заметно труднее.

ПОМОЩЬ Не требует лечения на этапе СМП

Тактика Рекомендовать обратиться в наркологический диспансер

23.08.24

757. Странное и необъяснимое поведение, галлюцинации - Mores singulares et inexplicabiles, hallucinationes

R46.2 Странное и необъяснимое поведение

R44.3 Галлюцинации (зрительные, слуховые, другие)

ПОМОЩЬ 1) Глюкометрия 2) Пульсоксиметрия 3) ЭКГ (ЭКП) при подозрении на наличие сопутствующей кардиальной патологии

Тактика 1) Вызов специализированной психиатрической бригады либо консультация с врачом-психиатром 2) Медицинская эвакуация в стационар.

----

При психомоторном возбуждении, представляющем опасность для себя или окружающих; при суицидальном поведении:

1) Вызов сотрудников полиции 2) Принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих; 3) Активное наблюдение за пациентом для предотвращения опасных действий; 4) При необходимости применения мер физического ограничения привлекать родственников и/или полицию.

Тактика: Медэвакуация в стационар 2) При необходимости - вызов специализированной психиатрической бригады.

23.08.24