448. Кардиогенный шок - Afflictus cardiacus

R57.0 Кардиогенный шок

Этиология
Обширный (трансмуральный) инфаркт миокарда, когда некроз захватывает 40–50% и более массы левого желудочка. Острая митральная недостаточность (разрыв или надрыв папилярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки, тампонада перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца, терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии, терминальная фаза аортального стеноза, травма сердца, фульминантный миокардит.
Клиника
Угнетение сознания. Холодные конечности, мраморность кожи, возможен холодный липкий пот. Нитевидный пульс. Одышка. Застойные явления в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких. Артериальная гипотензия (систолическое АД менее 80 мм рт ст. Низкое пульсовое давление (20-25 мм и менее). Тахикардия более 100 ударов или брадикардия менее 40 уд. в минуту. Олигурия, ацидоз. 
ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

При SpO2 90% и менее: Ингаляция кислорода.

При истинном шоке:

Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 0,5-5 мкг/кг/мин капельно или через шприцевой дозатор. См. Введение Норэпинефрина капельно и через шприцевой дозатор

При невозможности использования Норэпинефрина:

Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин или введение с помощью шприцевого дозатора. См. Введение Допамина капельно и через шприцевой дозатор

Гиповолемический (в том числе при распространении на правый желудочек, рефлекторной реакции на болевой приступ, сопутствующей абсолютной гиповолемии): 

Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно в течение 5 минут.

При отсутствии эффекта: Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно в течение 5 минут

При отсутствии эффекта: Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор

или Допамин 5–7 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор

или Добутамин 5–7,5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор (для бригад АиР)

Тахиаритмогенный шок: Премедикация и синхронизированная кардиоверсия

Брадиаритмогенный шок: Атропин 0,5-1 мг в/в, Допамин 5-15 мкг/кг в мин. в/в капельно или через шприцевой насос; временная кардиостимуляция (для бригад АиР).

Тактика Медэвакуация в стационар. Транспортировка лежа на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на СМП через 2 часа, при повторном отказе - актив в поликлинику.
Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

287. Геморрагический шок (дети) - Afflictus haemorrhagicus (infantes)

R57.1 Геморрагический шок

Снижение САД ниже 100 мм, пульсовое АД ≤ 20 мм, тахикардия. Кожа влажная, бледность, мраморность, землистый оттенок. Наличие травмы, кровотечения.

(Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков)

Классификация

Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5)
Шок 1 ст. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%

Шок 2 ст. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%

Шок 3 ст. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%

Уровень артериального давления у детей
Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы	Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы
Новорожд.	70 / 40	55	5 лет	100 / 58	80
3 мес.	85 / 40	58	6 лет	100 / 60	80
6 мес.	90 / 55	72	8 лет	100 / 65	80
1 год	92 / 55	73	10 лет	105 / 70	84
2 года	94 / 56	75	12 лет	110 / 70	88
4 года	98 / 56	78	14 лет	120 / 70	95

ПОМОЩЬ:

Применять только теплые растворы!

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Транексамовая кислота 10 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в медленно

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 < 90%.

ЭКГ-мониторинг

Согревание больного (применение металлизированного покрывала – серебристой стороной к пациенту)

При снижении САД на 20–30% от возрастной нормы: Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин) или

Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой дозатор в течение 10–15 мин.

При отсутствии эффекта:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 20 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой дозатор в течение 10–15 мин.

При положительном эффекте продолжить инфузию:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 10 мл/кг в/в капельно

При снижении САД на 35–50% от возрастной нормы:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 30 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой дозатор в течение 10–15 мин.

При отсутствии эффекта:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 30 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой

дозатор в течение 10–15 мин

При положительном эффекте продолжить инфузию:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 10 мл/кг в/в капельно

При снижении САД более 50% от возрастной нормы:

Установка второго в/венного катетера.

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 30 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой дозатор в течение 10–15 мин

При отсутствии эффекта:

Стерофундин или Натрия хлорид 0,9% – 30 мл/кг в/в болюсно или через шприцевой дозатор в течение 10–15 мин

При отсутствии эффекта:

Норэпинефрин 0,1–0,5 мкг/кг/мин или Допамин 10–15 мкг/кг/мин капельно или через шприцевой дозатор

При сохранении САД > 50% от возрастной нормы мм рт. ст. дополнительно:

ГЭК 6% – 10–15 мл в/в капельно

При коме или стойких нарушениях дыхания: Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства. ИВЛ/ВВЛ. Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевой уровень EtCO2 – 35–40 мм рт. ст.

При травме головного мозга Кетамин не применяется!

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

9. Инфекционно-токсический шок (септический шок) - Afflictus infectiosotoxicus

R57.2 Септический шок
-  систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.;

-  нарушение сознания;

-  олигурия;

-  ЧДД больше 20 в 1 минуту;

-  число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 минуту;  

-  температура тела выше 38 С или ниже 36 С;

-  наличие очага инфекции (не всегда).

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид 0,9% – 500–1000 мл в/в капельно.

Ингаляция кислорода. ЭКГ – мониторинг

Дексаметазон 12-16 мг (2–3 мл) или Преднизолон 90-120 мг (3 мл) в/в

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.: Норэпинефрин 0,03–3 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

При нарушении дыхания: См. Дыхательная недостаточность.

При коме: Санация верхних дыхательных путей. Применение ларингеальной маски

(для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг в/в

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в

или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в

Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара. 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив в  поликлинику. 

23.07.24

8. Травматический шок - Afflictus traumaticus

Т79.4 Травматический шок

Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков.

При первичном осмотре на месте происшествия следует исключить наружное кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические нарушения кровообращения и дыхания.

При более детальном осмотре пострадавшего (как правило, в автомобиле СМП) следует оценить уровень сознания, величину АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию и, если возможно, собрать дополнительную информацию о механизме травмы и ее времени.

-------------------------------

Классификация

Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5)
Шок 1 степени. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%. Снижение АД у детей на 20-30% от возрастной нормы.

Шок 2 степени. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%. Снижение АД у детей на 35-50% от возрастной нормы

Шок 3 степени. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%. Снижение АД у детей > 50% от возрастной нормы.

Эректильная фаза

Кратковременна. Психомоторное возбуждение, неадекватное поведение пострадавшего. Кожа обычной окраски, частый пульс, АД нормальное или повышено.

Торпидная фаза

Угнетение сознания (оглушение, сопор, кома). Кожа влажная, холодная, бледная, с землистым оттенком. Симптом "белого пятна", тахикардия, снижение систолического АД ниже 100 мм, пульсовое АД ≤ 20 мм.

---------------------------------------

Необходимо учитывать, что при сопутствующей ЧМТ может не наблюдаться снижения АД и учащения пульса.
При наличии массивного кровотечения в первое время может отсутствовать компенсаторное учащение пульса.

---------------------------------------

Диагностика травматического шока по характеру повреждений

Шок I степени. Закрытый или открытый перелом костей обеих голеней. Закрытый или открытый перелом плеч. Закрытый перелом бедра. Отрыв кисти или части стопы. Обширная рана мягких тканей.

Шок II степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку первой степени.

Множественный перелом костей таза. Открытый перелом бедра. Множественный перелом ребер, сопровождающийся развитием гемопневмоторакса либо нарушениями гемодинамики. Закрытая травма живота, сопровождающаяся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики. Отрыв голени или предплечья.

Шок III степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку второй степени. Сочетание трех признаков, соответствующих шоку первой степени. Отрыв бедра.

ПОМОЩЬ:

МОСКВА: Применять только теплые растворы!

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

– Транексамовая кислота 1000 мг (20 мл) в/в медленно

• Пульсоксиметрия. • ЭКГ-мониторинг

• Согревание больного (применение металлизированного покрывала – серебристой стороной к пациенту или термоодеяло)

При SpO2 < 90%: • Ингаляция кислорода

При САД > 80 мм рт.ст.:

– Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 500 мл в/в капельно или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно

Не допускать повышение систолического давления выше 90 мм рт.ст. (для пациентов с ЧМТ целевой уровень систолического давления выше 100 мм рт.ст.)

При САД < 80 мм рт.ст.:

– Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 1000 мл в/в струйно

При сохранении САД < 80 мм рт.ст. (для пациентов с тяжелой ЧМТ, шкала Глазго ≤ 8 баллов) при САД < 100 мм рт.ст.): 

• Установка второго в/в катетера

одновременно:

– Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Декстрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.:

– ГЭК 6% – 500 мл в/в капельно

При коме или стойких нарушениях дыхания (ЧДД < 8 или > 32 в мин., признаках обструкции ВДП или SpO2 < 90%):

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства. 

• ИВЛ/ВВЛ.

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст.

При травме головного мозга Кетамин не применяется! 

МОСКОВСКАЯ ОБЛ.:

1) При травме или заболевании, приведших к развитию шока, оказание медицинской помощи в соответствии с требуемом пунктом «Алгоритмов»;

2) Катетеризация вены или внутрикостный доступ  при невозможности обеспечения венозного доступа;

3) Пульсоксиметрия;

4) Ингаляция кислорода; 

5) Преднизолон 90–120 мг или Дексаметазон 16–20 мг в/в;

6) Транексамовая кислота 750-1000 мг (15-20 мл) в/в медленно

7) ЭКГ – мониторинг.

При SpO2 < 90%: Ингаляция кислорода
При САД > 80 мм рт.ст.: Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При САД < 80 мм рт.ст.: 

1) Установка второго внутривенного катетера;

2) Натрия хлорид 0,9%–1000 мл в/в струйно;

3) ГЭК 6%–500 мл в/в капельно.

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.: 4) Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно со скоростью 0,03–3 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в  разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

При коме или стойких нарушениях дыхания (ЧДД < 8 или > 32 в мин., признаках обструкции ВДП или SpO2 < 90%): Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи (врачебная или реанимационная бригада) или применение надгортанного герметизирующего устройства. ИВЛ/ВВЛ. Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст. 

При брадикардии (<60 в мин): Атропин 0,5–1 мг в/в.

При уровне сознания >4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО:

Перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в или

Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в или

Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: 

Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в;

Пипекурония бромид 50-80 мкг/кг в/в при необходимости более, чем 30-минутной релаксации при ИВЛ.

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в.

ТАКТИКА 1. Медэвакуация. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медэвакуации – актив в на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе от медэвакуации – актив в поликлинику.

7. Анафилактический шок - Afflictus anaphylacticus

Т78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу

Т78.2 Анафилактический шок неуточненный

Симптомы возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. Отсроченная реакция  на аллерген: возобновление симптомов через 2—24 часа. Жалобы на головокружение, шум в ушах, общая слабость, ощущение жара. 

Оценка степени угнетения сознания. Цвет кожи. Наличие тахикардии, артериальной гипотензии; ЧДД, наличие сухих свистящих хрипов, дистантных хрипов, стридорозного дыхания; наличие отека ограниченного участка кожи,  кожных высыпаний (характеристика основных элементов, их распространенность, симметричность, наличие зуда).

Клинические формы:

- генерализованная;

- гемодинамическая (доминирование явлений сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких);

- асфиктическая (преимущественно симптомы бронхоспазма);

- церебральная (в клинической картине преобладают нервно-психическое возбуждение, судороги);

- абдоминальная (спазм гладких мышц кишечника, возможно появление острых эрозий ЖКТ).

ПОМОЩЬ:

Прекращение контакта с аллергеном (при поступлении аллергена с пищей – зондовое

промывание желудка, инъекция – жгут выше места инъекции, холод локально, сохранить венозный доступ укус насекомого – удалить жало, холод локально).

Придать положение Тренделенбурга (положение лежа на спине с приподнятым тазом и нижними конечностями на 30-45 градусов выше головы).

Эпинефрин (Адреналин) 0,1% - 0,5 мл (детям: 0,01 мг/кг) в/м в передне-боковую поверхность бедра.

В место внутримышечной инъекции препарата, вызвавшего АШ Эпинефрин не вводить!

ЭКГ-мониторинг. Пульсоксиметрия. 

Ингаляция 100% кислорода.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

ЭКГ (исключение коронарной патологии), ЭКГ-мониторинг.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл (при АД более 90 мм) и 1000 мл (при АД менее 90 мм).

Преднизолон 90-120 мг (дети: 3-5 мг/кг) или Дексаметазон 16-20 мг в/в.

Контроль АД через 5 минут после введения Адреналина.

При неэффективности через 5 минут (АД < 80 мм рт ст):

Эпинефрин (Адреналин) 0,1% - 0,5 мл (детям: 0,01 мг/кг) в/м в передне-боковую поверхность бедра.

Второй венозный доступ. ЭКГ-мониторинг.

Струйная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов объемом 20 мл/кг, в соотношении 1:1, со скоростью 1 мл/кг/мин., возможно в 2-3 вены.

При сохранении АД < 80 мм рт ст.:

Эпинефрин (адреналин) 1 мг (1 мл) + Натрия хлорид 0,9%-9 мл в/в медленно со скоростью 0,1 мкг/кг/мин.

(1 мл 0,1% р-ра адреналина = 1 мг = 1000 мкг + 9 мл 0,9% NaCl = 100 мкг в 1 мл

70 кг х 0,1 мкг = 7 мкг в минуту = 0,07 мл полученного раствора в минуту

7 мкг х 60 мин = 420 мкг в час = 4,2 мл полученного раствора в час

= 4,2 мл/час скорость введения через инфузомат).

При недостаточном эффекте:

Эпинефрин (Адреналин) 0,1-1 мкг/кг/мин в/в в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл или шприцевым дозатором.

(1 мл 0,1% р-ра адреналина = 1 мг = 1000 мкг адреналина + 250 мл 0,9% NaCl = 4 мкг в 1 мл полученного раствора

70 кг х 0,1 мкг = 7 мкг в минуту = 1,75 мл полученного раствора в минуту = 35 капель в минуту.)

При кожных проявлениях и систолическом АД выше 90 мм рт ст.:
Супрастин (Хлоропирамин) 20-40 мг (противопоказан при глаукоме, язвенной болезни желудка в фазе обострения, приступе бронхиальной астмы, беременности) или Дифенгидрамин (Димедрол) 10 мг в/в.

При бронхоспазме: 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) + Натрия хлорид 0,9%-3 мл через небулайзер.

Инсуффляция увлажненного кислорода.

При судорогах:

Диазепам 10-20 мг в/в. При продолжающихся судорогах: повторное введение Диазепама 10-20 мг в/в.

При нарушении дыхания (ДН III-IV ст):

Для бригад АиР: перед интубацией: Атропин 0,5 - 1 мг в/в; 

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы Глазго: 

Мидазолам 5 мг в/в и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в, или 

Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в, или 

Мидазолам 5 мг в/в и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/в, или 

Диазепам 0,5 мг/кг и Фентанил 0,005 - 0,008 мг/кг в/в, через 10-20 мин. повторно Фентанил 0,005-0,008 мг/кг (кратность введения зависит от времени выполнения медицинской эвакуации), или 

Пропофол 1,5 - 2 мг в/в. 

Санация верхних дыхательных путей. 

Интубация трахеи или применение ларингеальной маски; 

ИВЛ/ВВЛ. 

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара. 

При отказе от медицинской эвакуации в стационар -фиксация письменного отказа в карте вызова и актив на «03» через 2 часа. 

При повторном отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (ДЕТИ)

Уровень артериального давления у детей
Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы	Возраст	Норма	Уровень АД, меньше на 20% от нормы
Новорожд.	70 / 40	55	5 лет	100 / 58	80
3 мес.	85 / 40	58	6 лет	100 / 60	80
6 мес.	90 / 55	72	8 лет	100 / 65	80
1 год	92 / 55	73	10 лет	105 / 70	84
2 года	94 / 56	75	12 лет	110 / 70	88
4 года	98 / 56	78	14 лет	120 / 70	95