АРИТМИИ
АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Данные аритмии не требуют медикаментозной кардиоверсии и
медицинской эвакуации, но нуждаются в наблюдении и лечении в поликлинике:
− Постоянная форма мерцательной аритмии (без нарушения
гемодинамики).
− Экстрасистолия (без гемодинамического влияния).
− АВ блокада I ст.
АРИТМИИ,
ТРЕБУЮЩИЕ ЭИТ И ЭКС
Угрожающие жизни больного аритмии с сопутствующими
нарушениями гемодинамики и прямой угрозой остановки сердца.
Крупноволновая фибрилляция желудочков, тахиаритмии с
нарушениями гемодинамики в виде шока, отека легких или синдрома МАС имеют
прямое показание к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).
Протокол ЭИТ при
тахиаритмии:
→ Оксигенотерапия.
→ Подготовить укладку для проведения СЛР.
→ Подключить кардиомонитор.
→ Непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,05 мг.
→ Ввести в медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно
и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания.
→ Провести ЭИТ (при трепетании предсердий или реципрокной
наджелудочковой тахикардии начиная при монофазной форме импульса с 50 Дж, при
других тахиаритмиях – с 200 Дж).
→ При отсутствии эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию
разряда.
→ При отсутствии эффекта – повторить ЭИТ разрядом
максимальной энергии.
→ При отсутствии эффекта – ввести антиаритмический
препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной
энергии.
Брадиаритмии при синдроме слабости синусового узла
(синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада) или
АВ блокады, которые приводят к шоку, отеку легких, обмороку, гипотонии,
ангинозной боли, либо наблюдается прогрессивное уменьшение ЧСС, либо увеличение
эктопической желудочковой активности.
Протокол при
брадиаритмии
→ Уложить пациента с приподнятыми нижними конечностями (в
отсутствии застоя в легких).
→ Оксигенотерапия.
→ Контроль сердечного ритма.
→ При синдроме МАС – закрытый массаж сердца.
→ Атропин по 1 мг в/в
через 3-5 мин до эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
→ Нет эффекта – чрескожная ЭКС (требует высокой силы тока
и должна проводится на фоне адекватной анальгезии).
Для бригад АиР возможно проведение эндокардиальной или
чреспищеводной ЭКС.
→ Нет эффекта или нет возможности проведения ЭКС – Эуфиллин 240-480 мг в/в медленно.
→ Нет эффекта – Допамин (дофамин)
100 мг или Эпинефрин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора
NaCl (скорость введения регулируется по влиянию на ЧСС и гемодинамику).
АРИТМИИ,
ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ
Тахиаритмии с клинически значимым нарушением системного
или регионального кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль,
ТИА) или угрозой его возникновения (нарушения гемодинамики на фоне нарушений
ритма в анамнезе)
Тахиаритмии, ранее
подвергавшиеся успешной медикаментозной кардиоверсии
1.
Пароксизм реципрокной наджелудочковой тахикардии:
→ Вагусные приемы: кашель, задержка дыхания, опускание
лица в холодную воду, форсированный выдох при закрытом рте и носе.
→ При неэффективности вагусных приемов – АТФ 10
мг в/в за 2 секунды.
→ Нет эффекта – через 2 мин АТФ 10 мг в/в за 2 секунды.
→ Нет эффекта – через 2 мин Верапамил 5-10
мг в/в за 5-10 минут.
2. Очаговая многофокусная предсердная тахикардия или
тахикардия неясного генеза с широкими комплексами QRS
→ Амиодарон 5 мг/кг
на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин.
3. Пароксизм
желудочковой тахикардии:
→ Лидокаин 1 мг/кг
в/в за 3-4 мин.
→ Нет эффекта – через 3-5 мин Лидокаин 0,5
мг/кг в/в.
Введение лидокаина продолжают до купирования пароксизма
или достижения максимальной дозировки 3 мг/кг.
→ Нет эффекта: Для больных без признаков выраженного
поражения сердца: Прокаинамид в дозе
1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин
под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT).
При тенденции к гипотензии вводят вместе с Мезатоном (2,5-5 мг) или Норадреналином (0,2-0,4
мг).
Для больных с признаками выраженного поражения сердца
(острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в
покое и при умеренной физической нагрузке): Амиодарон 5
мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин.
4.
Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия или полиморфная ЖТ на
фоне удлиненного интервала QT:
→ Магния сульфат 1-2
г (4-8 мл 25 % р-ра) в/в со скоростью 10-50 мг/мин, при необходимости повторить
через 10 мин.
→ Для бригад АиР: учащающая ЭКС.
5.
Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий и пароксизм фибрилляции или
трепетания предсердий на фоне синдрома WPW.
Для больных без признаков выраженного поражения сердца:
→ Прокаинамид в дозе
1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин
под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипотензии вводят вместе с Мезатоном (2,5-5 мг) или Норадреналином (0,2-0,4
мг).
→ или Пропафенон 2 мг/кг
(40 мл 0,35% р-ра на 70-кг пациента) за 15 минут.
Для больных с признаками выраженного поражения сердца
(острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в
покое и при умеренной физической нагрузке):
→ Амиодарон 5 мг/кг
на разведении 5 % раствором Глюкозы в/в за 15-20 мин.
Обратить
внимание!
1. ФП и ТП продолжительностью более 2 суток не купируются, только урежается ЧСС.
2. Категорически нельзя сочетать Верапамил с β-блокаторами и Пропафеноном.
2. Категорически нельзя сочетать Верапамил с β-блокаторами и Пропафеноном.
3. При синдроме WPW нельзя применять препараты с
отрицательным дромотропным эффектом (замедляющие АВ проведение): Верапамил,
β-блокаторы.
4. Тахисистолические формы нарушений ритма, подлежащие
медицинской эвакуации, могут требовать проведения контроля ЧСС (урежающей
терапии):
→ Дигоксин 2,5 мг в
одном шприце с панангином (аспаркамом) на разведении 40% глюкозой.
→ Метопролол 25-50 мг
или Пропранолол 10-40 мг (per os, для пропранолола можно под язык).
5. Все антиаритмические препараты вводятся на разведении
изотоническим раствором натрия хлорида (кроме амиодарона – 5% р-ром глюкозы и
пропафенона – без разведения).
6. При неэффективности медикаментозной кардиоверсии –
медицинская эвакуация или (при клинически значимом нарушении системного
кровообращения) – ЭИТ с последующей медицинской эвакуацией.
АРИТМИИ,
ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
− Впервые выявленные нарушения ритма.
− Аритмии неизвестной давности.
− Пароксизмы ФП более 2-х суток.
− АВ блокады II и выше степени.
− Аритмии с безуспешной попыткой купирования на ДГЭ.
− После ЭИТ.
