Карты вызова 238: Альгодисменорея

1. Ds. Альгодисменорея

Жалобы. Интенсивные, постоянные боли внизу живота без иррадиации (ВАШ - 7 баллов), тошнота, недомогание.

Анамнез. Со слов пациентки, сегодня на фоне первого дня месячных появились интенсивные и постоянные боли внизу живота, без иррадиации, недомогание, тошнота. Вызвала СМП. До «03»  никакие лекарства не принимала. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Гинекологический анамнез: Mensis с 12 дет, через 28 дней, по 5-6 дней, регулярные, умеренные, болезненные первые два дня. Предыдущие менструации были 00.00.00, на 3 дня раньше. В настоящий момент начало менструации – 1 день. Беременность отрицает. 

Объективно. АД - АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 75 в мин., ЧДД - 16 в мин. Живот: форма правильная мягкий, болезненный за лоном при глубокой пальпации.

Помощь. Sol. Drotaverini 40 mg внутримышечно. Sol. Ketorolaci 30 mg внутримышечно. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 75 в мин., ЧДД – 16 в мин. Оставлена на месте + актив в поликлинику

2. Ds. Альгодисменоррея

Жалобы. Интенсивные боли тупого характера внизу живота с иррадиацией в область крестца  (ВАШ - 7 баллов), однократная рвота.

Анамнез. Данное состояние около 6 часов (или дата,время). Менструация с 12 лет, установилась сразу по 3-4 дня, через 28-29 дней, болезненно, умеренно. В анамнезе беременностей 0. Подобное состояние возникает регулярно вначале каждого менструального цикла (сегодня первый день).До "03" приняла 1 таб. но-шпы - без эффекта. Со слов больной наблюдалась у гинеколога по поводу альгодисменореи.

Объективно. АД - АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 72 в мин., ЧДД - 16 в мин. Язык влажный, чистый, следов прикуса нет. Живот правильной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненность при пальпации над лоном.

Помощь. Осмотр. Sol. Drotaverini 40 mg в/м. Sol. Ketorolaci 30 mg в/м. Эффект от терапии: боль уменьшилась. АД - АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 72 в мин., ЧДД - 16 в мин.

3. Ds. Альгоменорея

Жалобы. Тянущие средней интенсивности боли в нижних отделах живота, без иррадиации. ВАШ - 5 баллов.

Анамнез. Со слов, вышеуказанные жалобы в течение суток; связывает с началом менструаций. Данное состояние не впервые. До приезда СМП никаких лекарственных препаратов не принимала. Вызвана СМП с целью оказания помощи. Хронические заболевания отрицает. Последние менструации болезненные 10.04.2022г; в срок,.

Объективно. АД - АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 72 в мин., ЧДД - 16 в мин. Язык влажный, чистый, следов прикуса нет. Живот правильной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненность при пальпации в гипогастрии.

Помощь. Sol. Ketoroli 30mg+Sol. Natrii chloridi 0,9%-10ml в/венно. На фоне проведенной терапии через 15 минут состояние удовлетворительное. АД 120/70, ЧСС 78, ЧДД 18. Болевой синдром полностью купирован. Оставлена на месте, рекомендовано обратиться в поликлинику.

4. Ds. Альгоменорея.

Жалобы. Интенсивные, постоянные боли внизу живота, без иррадиации (ВАШ - 6-7 баллов), недомогание, тошнота.

Анамнез. Со слов пациентки, сегодня на фоне первого дня месячных появились интенсивные, постоянные боли внизу живота, без иррадиации, недомогание, тошнота. До приезда СМП. ЛС не принимала. Гинекологический анамнез: Menesis с 12 дет, через 28 дней, по 5-6 дней, регулярные, умеренные, болезненные первые два дня. Предыдущие менструации были 00.00.00, в срок. В настоящий момент начало менструации – 1 день. Беременность отрицает.

Объективно. АД - АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 75 в мин., ЧДД - 16 в мин. Живот: форма правильная мягкий, болезненный за лоном при глубокой пальпации.

Помощь. Sol. Drotaverini 40 mg в/м. Sol. Ketorolaci 30 mg в/м.Состояние удовлетворительное, жалоб нет, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 69 в мин., ЧДД – 16 в мин. Оставлена на месте + актив в поликлинику.

529. Образец оформления карты вызова с острым тонзиллитом

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

- боль в горле, её интенсивность

- повышение температуры тела (указать уровень подъёма);

- симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная,  головная боль и т.д.); 

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение;

- последовательность появления симптомов/жалоб;

- уровень подъёма температуры и её динамика;

- время появления и динамика боли в горле;

- какие лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

- перенесенные заболевания (обратить внимание на частые ангины и/или хронический тонзиллит);

Эпиданамнез:

- контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

- выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

- сведения о прививке против дифтерии;

Аллергологический анамнез;

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных указать:

- тяжесть состояния;

- температуру тела на момент осмотра;

- бледность или гиперемию кожи лица и слизистых оболочек;

- состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин (выступают из-за небных дужек), наличие наложений, их характер (плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения, наличие контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки; 

- при подозрении на осложнение паратонзиллярным абсцессом – указать, свободно ли открывает рот, выбухание одной из миндалин;

- размеры лимфатических узлов (обратить особое внимание на подчелюстные и шейные), их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

- размеры печени и селезенки;

- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

Мужчина 30 лет

Жалобы: боль в горле при глотании, повышенная температура, недомогание, ломота в теле, головная боль.

Анамнез: Заболела накануне вечером – появился озноб, ломота в теле, температура 38,9^о, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5^оС, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимала терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.

Анамнез жизни: В детстве частые простудные заболевания, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

 - состояние средней тяжести

- температура 39,2^о

- яркий румянец щек; сыпи нет

- ЧДД 19 в 1 мин.

- ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70

- печень у реберного края, селезенка не пальпируется

- сознание ясное, полностью ориентирован

- менингеальных симптомов нет.

Status localis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, с выраженными лакунами, по ходу лакун – рыхлые наложения желтоватого цвета, легко снимающиеся шпателем. Контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Ds. Острый тонзиллит

Оказанная помощь Tabuletta Paracetamoli 500 mg внутрь.

Головная боль уменьшилась. Состояние средней тяжести. Температура 38,4^оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

120. Альгодисменорея. Овуляторный, предменструальный синдром. Дисфункциональное маточное кровотечение. - Algodysmenorrhoea. Syndromum ovulatore, praemenstruale. Haemorrhagia uteri dysfunctionalis

N 94.6 Дисменорея неуточненная 

Ds. Альгодисменорея (с нарушением цикла). Ds. Альгоменоррея (без нарушения цикла)  

Боль  появляется через 1-1,5 года после менархе. Боль начинается в первый день менструального цикла и носит схваткообразный характер, локализуется внизу живота, нередко иррадиирует в поясницу и внутреннюю поверхность бедер, зачастую бывает очень сильной и  сопровождается  мигренеподобной головной  болью, тошнотой, рвотой и головокружением. Эти симптомы длятся от нескольких часов до суток и более.

N94.0 Боли в середине менструального цикла 

Ds. Овуляторный синдром.

Боль  может  быть  длительной или краткосрочной, тянущей или колющей, но в большинстве случаев в  нижних  отделах  живота, с той стороны, где  произошла  овуляция  (примерно  14-й  день после первого дня менструации). При болях в правой стороне живота следует исключить возможность аппендицита. Мажущие кровянистые выделения в течение 2-3 дней после овуляции.

N94.3 Предменструальный  синдром  (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклический синдром) 

Циклический симптомокомплекс, возникающий за 2—10 дней до менструации.  Может проявляться следующими симптомами.

1. Раздражительность, депрессия, плаксивость, дисфория.

2. Болезненное нагрубание молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук,  потливость, повышенная чувствительность к запахам.

3. Пульсирующая головная боль с иррадиацией в глазные яблоки, тошнота, рвота, (АД при этом в норме), потливость, онемение рук.

4. Повышение АД, сердцебиение, страх смерти, учащенное мочеиспускание (симпатоадреналовые кризы).

5. Также гипертермическая, гиперсомническая формы; офтальмоплегическая форма мигрени; и циклические аллергические реакции (язвенный  гингивит, стоматит, рвота, бронхиальная астма, иридоциклит, менструальная мигрень).

ПОМОЩЬ:

При сильной боли: Кеторолак 30  мг в/м

Тактика  Актив в ЖК. Детям - актив в детскую поликлинику.

18.07.24

Альгоменорея N94.8

Жалобы. Схваткообразные, ноющие, не постоянные боли в низу живота.

Анамнез. Со слов пациентки, боли примерно в течение 4 часов. Подобное состояние было ранее. Появление болей связывает с началом менструаций. Самостоятельно лекарств не принимала. Половой жизнью не живет. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: цикл регулярный. Объективно. Состояние удовлетворительное.

Органы пищеварения. Живот умеренно болезненный в нижних отделах, доступен глубокой пальпации.

Локальный статус. На прокладке скудные (мажущие) выделения темно-красного цвета.