Карта вызова 385: Вегето-сосудистая дистония (3 г)

Ребенок 3 лет.

Жалобы. Со слов матери: беспокойство и плаксивость у ребенка.

Анамнез. Считает ребенка больным в течение получаса, когда после пробуждения стал плакать. Самостоятельно ничего не принимали. Вызвана СМП, но до приезда ребенок успокоился. Лечение не получает. Немотивированный плач и беспокойство были у ребенка и ранее. Обследовались у врача. Поставлен диагноз: ВСД с вегето-висцеральными пароксизмами. Ребенок от первой беременности, родоразрешение через кесарево сечение на сроке 39 недель, без осложнений, Апгар 9 баллов. Был медотвод от прививок, привит не по возрасту. Аллергии не было.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Температура 36,6 С. ЧД 30 в мин, ЧСС 120 в мин, АД 90/55 мм. Живот доступен глубокой пальпации. В остальном в пределах нормы. Ребенок спокоен.

Status localis. Гипергидроз ладоней, выраженный кожный дермографизм.

Ds. Синдром вегетативной дистонии. G90.9

Оказанная помощь. На момент осмотра в лечении по СМП не нуждается. 

Карта вызова 50: Сотрясение головного мозга. Вегетососудистая дистония

Мужчина 35 лет. Жалобы на сильную боль в правой височной области с иррадиацией в нижнюю челюсть. Боль появилась сегодня около 10 утра. Подобные, но менее выраженные приступы болей – в течение полутора месяцев, почти ежедневно. Был на приеме у невролога, назначено обследование, поставлен диагноз ВСД, из-за болей не смог сдать анализы. Два дня назад во время драки получил удар в правую область глазницы. После травмы беспокоило головокружение, тошнота. С этого дня отмечает усиление привычных головных болей. Боли уменьшает приемом анальгетиков. Аллергию на лекарства отрицает. Употребление алкоголя отрицает. Ранее занимался боксом, но из-за головных болей прекратил тренировки (около полутора месяцев назад). Привычное АД 120/70 мм.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Ясное сознание, 15 баллов по ШКГ. Спокойный. Зрачки одинаковые, обычного размера. Очаговой неврологической симптоматики нет. Координаторные пробы выполняет уверенно, не промахивается. Менингеальные симптомы не выявляются. Кровоподтек в области верхнего века правого глаза черного цвета.  АД 160/90 мм. ЧСС 87 в минуту.ЧД 16 в минуту.

Ds. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Вегетососудистая дистония.

Помощь. Sol. Ketorolaci 30 mg в/м

Tab. Captoprili 25 mg сублингвально

Tab. Glycini 400 mg сублингвально.

Головная боль уменьшилась. АД 140/80 мм рт ст.

Госпитализация в травматологическое отделение для исключения ЧМТ.

474. Состояние эмоционального шока, стресса

R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное

Жалобы на страх, тревогу, пониженное настроение. Стрессовая ситуация в анамнезе.

Симптомы вегетативной дисфункции. Тахикардия или экстрасистолия. Повышение АД. Сухость во рту. Ускоренное, прерывистое дыхание. Гиперемия или бледность кожи, гипергидроз (повышенное потоотделение). Расширение зрачков. 

Брадикардия, тошнота, повышенное слюноотделение, рвота, снижение артериального давления. Урчание кишечника,  жидкий стул.

Страдальческое выражение лица, напряжение жевательных мышц, обеспокоенный взгляд. Растерянность, суетливость, двигательное беспокойство, крик, плач. Гиперемия, отечность век. Хаотичность движений, частая смена поз. Вялость движений, заторможенность, пассивность позы. Вздрагивание, тремор рук, мелкие бесцельные движения (теребит край одежды, перебирает носовой платок, барабанит пальцами, кусает ногти).

Примеры диагнозов

Состояние эмоционального стресса или реакция на психотравмирующую ситуацию

Вегетососудистая дистония  - G90.8 или G90.9 (АД должно быть повышено или понижено).

Артериальная гипертензия, кризовое течение - i11.9 (с указанием в анамнезе на перенесенную стрессовую ситуацию).

ПОМОЩЬ

Рациональная психотерапия

При выраженной тревоге: Диазепам 10 мг в/м

Коррекция АД (гипотензивные средства; аналептики или психостимуляторы)

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику.

Состояние после эмоционального стресса R45.7

Жалобы. Беспокойство, чувство страха.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с «время», когда пациентка столкнулась с эмоциональным стрессом из-за плохих новостей, связанных с родственником. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП 

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Локальный статус. При осмотре: больная контактна, в пространстве и времени ориентирована правильно, на вопросы отвечает правильно. Суицидальных мыслей не высказывает, зрительных и слуховых галлюцинаций нет. Острых психических расстройств не наблюдается. Поведение спокойное. Внешне упорядочена, критична к происходящему.