Карта вызова 298: Эпилептический статус

Жалобы. Не предъявляет - без сознания.

Анамнез. Со слов жены, около получаса назад внезапно, лицо мужа посинело, взгляд застыл, он перестал реагировать на тормошение, захрипел, изо рта потекла белая пенаа, стали ритмично подергиваться конечности, обмочился. Все длилось минут двадцать, после чего интенсивность судорог снизилась. Полностью в сознание не пришел. В анамнезе эпилепсия, противосудорожные лекарства не принимает. Употребление наркотических средств и психотропных веществ родственник пациента отрицает. Последние полгода злоупотребляет крепким алкоголем.

Объективно. Состояние тяжелое. Сопор, 10 баллов по ШКГ. Положение пассивное, лежа на боку. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. ЧСС 105 в мин, ритм правильный. АД 140/80 мм. Привычное АД не установлено. Язык влажный, запах алкоголя изо рта. Живот мягкий, мышечного напряжения нет.

Поведение спокойное. Продуктивному контакту не доступен.. Чувствительность кожи на боль не изменена. Речь: стоны на болевую стимуляцию. Зрачки OD = OS, широкие. Фотореакция ослаблена. Нистагм проверить невозможно. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Координаторные пробы провести и оценить невозможно.

Следы прикуса зубов на языке. Ритмично подергиваются конечности. ШГК: открывание глаз на боль (2 балла), стоны на болевую стимуляцию (2 балла), отдергивание конечности на боль (4 балла).

Глюкометрия 7,7 ммоль/л, SpO2 =98%, вес пациента=70кг. ЭКГ(00:40): ритм регулярный синусовый ЧСС=105 в мин., ЭОС нормальное положение, PQ=0,14”, QRS=0,11”, QT=0,39”, Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено. ЭКГ-мониторинг Philips MP5(с 00:50) ритмрегулярный синусовый 105 ударов в минуту.

Ds. Эпилептический статус R56.8

Оказанная помощь. Санация верхних дыхательных путей (ВДП). Масочная ингаляция кислорода при помощи аппарата РИК 8 л/мин, SpO₂ =99%. В 00:33 с целью купирования судорог у пациента введен: Sol. Sibazoni 5 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml, в/в, медленно. Врач ___. , фельдшер ___.

В 00:35 судороги купированы полностью, состояние пациента тяжелое, зрачки с ослабленной фотореакцией, широкие OD=OS, сознание кома (6 баллов по

ШКГ), ЧДД=14 в минуту, Ps=100 уд/мин., АД=130/80 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, мидриаз OD=OS, кожа тела теплая, сухая, SpO₂ = 98%, Ramsay (VI) спит, отсутствие реакции на болевые стимулы, Richmond (RASS)(-5) отсутствует реакция на физическую стимуляцию.

Sol. Magnesii sulfatis 25% -10 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml, в/в, v=60 кап/мин. В 00:45 возобновление судорог, с целью купирования у пациента введен: Sol. Sibazoni 5 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml, в/в, медленно.

Врач _____. , фельдшер _____. В 00:47 судороги купированы полностью, состояние пациента тяжелое, зрачки с ослабленной фотореакцией, широкие OD=OS, сознание кома (6 баллова по ШКГ), ЧДД=14 в минуту, Ps=100 уд/мин., АД=130/80 мм.рт.ст, фотореакция ослаблена, мидриаз OD=OS, кожа тела теплая, сухая, SpO₂=98%, Ramsay (VI) спит, отсутствие реакции на болевые стимулы, Richmond (RASS) (-5) отсутствует реакция на физическую стимуляцию.

Sol. Atropini sulfatis 1 mg/ml-0,5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-9 ml, в/в.

Санация ВДП. Вводная анестезия: Введено: Sol. Propofoli-kabi 1%-4 ml в/в. Аппликационная анестезия гелем Instillagel корня языка и глотки, тем же средством обработана эндотрахеальная трубка (ЭТТ). Под прямой ларингоскопией при полной визуализации голосовой щели одноразовым клинком Mаc#4, с первой попытки без технических трудностей проведена оротрахеальная интубация ЭТТ N 8,5, после чего сразу внутренняя поверхность ЭТТ при выдохах пациента начала запотевать, герметизация ЭТТ и трахеобронхиального дерева (ТБД), контрольная ИВЛ аппаратом LTV Pulmonetic 1200, IPPV(РС), ЧДД=15 в минуту, FiO₂=50%, ДО=530 мл, ПДКВ=3 см Н₂O, PС insp=37 см Н₂O, которая вызывает симметричную экскурсию грудной клетки, над всеми полями легких аускультируется ясное жесткое дыхание без немых зон и храпов, области межреберий и ярёмной вырезки не изменены.

Состояние пациента тяжелое, сознание медикаментозная кома (3 балла по шк.Глазго), ЧСС=135 уд/мин., АД 130/80 мм.рт.ст., ЧДД аппаратное в прежнем режиме, SpO₂ =99%, Pet CO₂=40 мм. Hg, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, телесного цвета, судорожные подергивания конечностей возобновились, при дыхании возник конфликт между пациентом и аппаратом ИВЛ.

Во время транспортировки санация ВДП и ТБД каждые 5 мин состояние пациента тяжелое, сознание медикаментозная кома (3 баллов по шк.Глазго), ЧСС=166 уд/мин., АД 130/80мм.рт.ст., дыхание ровное свободное, SpO₂ =99%, PetCO₂ =40 мм Hg, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, цианоза нет, ИВЛ в прежнем режиме.

По прибытии в больницу судорог больше не было, состояние пациента тяжелое, сознание медикаментозная кома (3 баллов по шк. Глазго), ИВЛ в прежнем режиме, дыхание ровное свободное, SpO2 =99%, PetCO2 =35мм.Hg, ЧСС=150 уд/мин., АД 130/80 мм.рт.ст., зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, цианоза нет, Ramsay (VI) спит, отсутствие реакции на болевые стимулы, Richmond (RASS) (-5) отсутствует реакция на физическую стимуляцию, судорог не было.

177. Эпилепсия. Судорожный синдром - Epilepsia. Syndroma covulsivum

G40.5 Эпилептический синдром (при отсутствии в анамнезе эпилепсии)

G40.9 Эпилепсия (наличие в анамнезе эпилепсии)

G41.9 Эпилептический статус

R56.8 Другие неуточненные судороги

Анамнез. 

Идеопатическая эпилепсия; фебрильные судороги у детей в прошлом;

сахарный диабет; врожденные нарушения обмена веществ;

травма головного мозга; остаточные явления нарушения мозгового кровообращения;

Нейроинфекция; злоупотребление алкоголем; передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС; опухоль головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии) или метастазы опухолей в головной мозг; цереброваскулярные заболевания.

Генерализованный судорожный припадок – клонико-тонические судороги или  тонико-клонические судороги в конечностях с утратой сознания; аритмия дыхания, цианоз лица, выделение изо рта пенистой слюны, окрашенной кровью; часто на боковых поверхностях языка видных следы прикусов, небольшие кровоточащие укушенные ранки, боковые края неровные, фестончатые с рубцовыми изменениями. Приступ длится 1-3 минуты и сменяется комой, а далее глубоким сном или спутанностью сознания. После приступа зрачки расширены, без реакции на свет, цианоз и гипергидроз кожи, артериальная гипертензия, иногда очаговая неврологическая симптоматика (паралич Тодда). Постепенно зрачки сужаются до нормальной величины.

При падении во время судорожного припадка возможно получение травм, в частности, черепно-мозговой травмы.

Простые парциальные судорожные припадки – без утраты сознания, клонические  или  тонические  судороги  в  отдельных  группах  мышц.  Возможна генерализация.

Комплексные  парциальные  припадки – сопровождаются нарушением сознания, изменением поведения с торможением двигательной активности или психомоторным возбуждением. По окончанию приступа отмечается амнезия. Нередко перед припадком  может  быть  АУРА (разные формы «предчувствия»).

Несколько  судорожных  приступов  подряд – серии  или статусы –  являются опасными для жизни больного состояниями.

Эпилептический  статус – фиксированное состояние продолжительного судорожного приступа (более 30 минут) или нескольких приступов, повторяющихся через короткие интервалы времени, между которыми больной не приходит в сознание или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность (не менее 4 судорожных припадков в течение часа).

Дифференциальный диагноз: 

ЧМТ, ушиб головного мозга; ОНМК; гипогликемическое состояние; эклампсия; приступ МЭС; отравления (эуфиллин, противотуберкулезные препараты); алкогольный абстинентный синдром; менингоэнцефалит; объемное образование головного мозга (опухоль); синкопе с миоклонией; психогенный неэпилептический приступ.

ПОМОЩЬ:

1) Глюкометрия. 2) ЭКГ. 3) Пульсоксиметрия.

Судороги купировались до приезда бригады СМП: 

Противосудорожная терапия вне припадка на этапе оказания скорой медицинской помощи не проводится.

При судорогах, при серии судорожных припадков: 

1) Обеспечить положение пациента на боку, предотвращающее самотравматизацию.

Противопоказано помещать между зубами какой-либо предмет, фиксировать конечности; 

2) Диазепам 10-20 мг в/в (детям 0,3–0,5 мг/кг); 

При продолжающихся судорогах: Диазепам 10-20 мг в/в (детям 0,3–0,5 мг/кг) 

Вальпроевая кислота 1000 мг в/в (с 6 месяцев) (детям 15 мг/кг). 

При отсутствии эффекта: оказание помощи согласно «Эпилептический статус» 

При SpO2 ≤ 94%: Ингаляция кислорода.

При содержании глюкозы < 5,0 ммоль/л у взрослых и < 3,9 ммоль/л у детей): Тиамин 100 мг или 5%-2 мл в разведении 10 мл физраствора в/в (детям: 0,1 мг/кг или 5% - 0,002 мл/кг в/в) 

Декстроза 40% – 40–100 мл в/в

При содержании глюкозы > 10,0 ммоль/л): См. Диабетический кетоацидоз

При температуре тела > 38°С: Парацетамол 500-1000 мг внутрь.

При брадикардии < 50 в мин.: Атропин 0,5 мг (0,5 мл) в/м.

При резкой головной боли после приступа судорог: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.

При судорогах у беременных: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в. Магния сульфат 4000 мг (16 мл) в/в медленно (в течение 10–15 минут), затем 1000 мг (4 мл) со скоростью 4 мл/ч через шприцевой дозатор.

При артериальной гипертензии с тахикардией (при восстановлении уровня сознания ШКГ 15 баллов): Пропранолол 40 мг внутрь

При артериальной гипертензии с брадикардией (при восстановлении сознания ШКГ 15 баллов): Нифедипин 20-40 мг внутрь.

Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику. 2) Медицинская эвакуация в стационар: при впервые возникшем припадке, при наличии травмы головы из общественных мест (при отсутствии восстановления ясного сознания, наличие дезориентации пациента), при беременности. Медицинская эвакуация на носилках при серии судорожных припадков. 3) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику.

~ ~ ~

Эпилептический статус

1) Санация верхних дыхательных путей. Установка воздуховода. 2) Пульсоксиметрия. 3) Глюкометрия. 4) Ингаляция кислорода.

5) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Диазепам 10-20 мг в/в (детям - 0,3-0,5 мг/кг); максимальная суммарная доза 40 мг, детям до 5 лет - 5 мг, старше5 лет - 5 мг и/или Вальпроевая кислота 1000 мг в/в (с 6 месяцев 15 мг/кг) 

При отсутствии эффекта (сохранении судорог):

Повторить через 10 минут.

При продолжающихся судорогах (для бригады АиР):

Пропофол 1,5-2 мг/кг в/в (0,15-0,2 мл/кг) (детям старше 1 месяца).

При необходимости дополнительно:

Пипекурония бромид 50-80 мкг/кг в/в (детям с 3 до 12 мес - 40 мкг/кг) (для бригады АиР)

ИВЛ/ВВЛ. 

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на СМП через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.

Госпитализация

При серии припадков или эпилептическом статусе - отделение нейрореанимации.

ЧМТ в сочетании с судорожным синдромом - отделение нейрохирургии.

Беременные с судорожным синдромом - акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной
причиной госпитализации не требуют.

08.08.24

Эпилепсия. Серия судорожных припадков G40.9

Собрать жалобы не представляется возможным.

Анамнез. Со слов родственника, в течении последних 30 минут у пациента возникло три судорожных припадка с потерей сознания длительностью от двух до пяти минут. Подобное состояние не впервые. Сам пациент о случившемся рассказать ничего не может, дезориентирован. Самостоятельно лекарств не принимал. Родственник вызвал СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... 

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Сознание оглушение. ШКГ 13 баллов.

Органы пищеварения. Язык - следы прикуса.

Нервная система. Контакт ограничен. Координаторные пробы не исследовались.

Мочеполовая система. Следы самопроизвольного мочеиспускания.

Локальный статус. Травм и повреждений не обнаружено. Шкала Глазго 13 баллов: открывание глаз произвольное-4б, бессвязная речевая спутанность 4б, локализация боли 5б.

Состояние после судорожного припадка G40.9 или R56.8

Жалобы. Общая слабость.

Анамнез. Ухудшения самочувствия с «время», когда у пациентки возник судорожный припадок. Со слов родственника: у больной появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3-4 минуты, затем больная "затихла". Подобное состояние возникает впервые. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Локальный статус. Травм и повреждений не выявлено. В пространстве и времени ориентирована правильно.