Карта вызова 570: Артериальная гипотензия неясной этиологии. ОКС без подъема ST?

Женщина 70 лет.

Повод к вызову "плохо с сердцем, высокое давление" в 4 часа ночи.

Жалобы. Боли в прекардиальной области средней интенсивности давящего и режущего характера без иррадиации, повышенное АД. Боли связаны с дыханием и движением туловища (усиливаются).

Анамнез. Сегодня вечером повысилось АД до 180 мм, при этом беспокоили боли в груди, пыталась снизить АД приемом таблетки моксонидина 0,2 мг. Травму грудной клетки отрицает. 

За два дня до этого обращалась в поликлинику к врачу по поводу болей в груди, назначен мексидол, милдронат и комбилипен в инъекциях, нимесулид в порошках.

Страдает гипертонической болезнью II стадии, ИБС, стенокардией, со слов, периодически беспокоят боли в грудной клетке и спине.

Постоянно ничего не принимает из лекарств, периодически, при повышении АД - моксонидин.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. 

Живот мягкий и безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЧД 18 в минуту, ЧСС 75 в минуту, АД 150/90 мм (привычное 130/80 мм), сатурация 98%, температура 36,4 С.

Локальный статус: Болезненна пальпация межреберных промежутков III-IV-VI с обеих сторон грудины. Немного болезненна осевая нагрузка на ребра.

На ЭКГ не выявлено признаков ишемии или повреждения миокарда.

Ds. Межреберная невралгия? Гипертоническая болезнь II ст.

Оказана помощь: Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/в.

Боль уменьшилась.

Повторный вызов СМП в 6:50

Жалобы помимо выше описанных интенсивных болей на общую резкую слабость, потливость, тошноту.

Состояние ухудшилось примерно полчаса назад. Отрицает кровотечения, стула черной окраски не было.

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное, несколько заторможена. Кожа влажная, бледная, мраморность. 

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий и безболезненный. 
Болезненность при пальпации грудной клетки в области грудины, межреберных промежутков.

АД 80/60 мм, ЧСС 85, ЧД 20, сатурация 95%, температура 35,8 С.

При ректальном обследовании на перчатке - коричневый кал.

ЭКГ. Ритм синусовый, Горизонтальная ЭОС. Предсердные экстрасистолы.

Ds. Артериальная гипотензия неясной этиологии. ОКС без подъема сегмента ST? (I95.5)

Оказанная помощь. Пункция кубитальной вены, установлен в/в катетер.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в струйно и капельно.

В 7:12 с целью купирования болевого синдрома назначен и дробно введен: Sol. Morphini 1%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-19 ml в/в 

Sol. Metoclopramidi 0,5%/2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-8 ml в/в.

Доставлена в стационар. Боль уменьшилась. АД 90/60 мм.

В стационаре выявлена расслаивающая аневризма аорты.
Пациентка скончалась.

Карта вызова 291: Расслаивающая аневризма аорты (транспортировка)

Жалобы. Постоянная давящая боль в груди, без чёткой локализации, выраженная слабость. ВАШ 8 баллов.

Анамнез. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II ст. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение 6 часов, когда на фоне полного благополучия, развились давящие боли в груди, без чёткой локализации, сопровождающиеся выраженной слабостью. До СМП лекарств не принимала. Вызвала СМП, на ДГЭ введён морфин, боль купирована, доставлена с ОКС без подъема ST в больницу , где была диагностирована расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты. Вызвана бригада СМП для транспортировки в профильный стационар.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожа сухая, бледная. ЧД 18 в мин. ЧСС 62 в мин. АД 140/90 мм (привычное  АД 120/80 мм, максимальное - 200/100 мм). Живот мягкий и безболезненный при пальпации.

SpO2- 97%; Ps- 66 уд/мин; ЭКГ 14:25 Синусовый ритм. ЧСС 66 уд./мин. ЭОС - отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рост - 165см; Масса - 62 кг.

Ds. Расслаивающая аневризма аорты I71.0

Оказанная помощь. Начато ЭКГ -мониторирование. АД 140/90 мм.рт.ст; ЧСС - 64 уд/мни; ЧДД 18 в.мин; Sp02- 97%-64 в мин. Катетеризация периферической вены интравенозным катетером (20G), фиксирован пластырем. Sol. Isacardini 1mg/ml - 10 ml в разведении Sol. Natrii chlоridi 0,9%-250 ml - внутривенно капельно 40 капель в минуту. На фоне терапии, отмечает сохранение болевого синдрома в груди. Состояние средней тяжести АД 120/70 мм.рт.ст; ЧСС - 70 уд/мни; ЧДД 18 в мин; Sp02- 97%-70 в мин.

Ранее наркотические средства и психотропные вещества получала по медицинским показаниям. С целью купирования болевого синдрома показано введение наркотического вещества. В 14:40 введено: Sol. Morphini 10 mg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - внутривенно медленно

Врач _______ . Фельдшер _______.

Через 2 минуты после введения наркотического средства болевой синдром полностью купирован. Состояние средней тяжести АД 90/60мм.рт.ст., ЧСС - 68 уд/мин., ЧДД - 16 д.дв.мин. Оксигенотерапия 100% - 7 л/мин Monnal T60

Медэвакуация в стационар. Транспортировку на носилках перенесла без отрицательной динамики. В состоянии средней тяжести доставлена в больницу и передана дежурному врачу, АД 90/60 мм.рт.ст; ЧСС - 70 уд/мни; ЧДД 16 д.дв.мин; Sp02- 98%-70в мин.

30. Расслаивающая аневризма аорты - Aneurisma aortae dissectum

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

Около 40% всех пациентов гибнут в самом начале заболевания.

По локализации расслоения аорты:

Проксимальное (тип А) — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту. 50% пациентов погибают в первые двое суток от начала заболевания.

Дистальное (тип В) — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Тип А: Молниеносное начало, сильная боль с иррадиацией в шею или спину, вдоль позвоночника. Тахикардия. Возможен цианоз лица и шеи в результате сдавления магистральных вен. Возможен диастолический шум (остро возникшая недостаточность аортального клапана). Аритмии вследствие нарушения коронарного кровотока. Гемоперикард и тампонада перикарда. Признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще правая гемисфера), ишемия конечностей (вначале правая, затем левая рука, далее - нижние конечности).

Тип В: Внезапная стреляющая (раздирающая, сверлящая) боль в спине, между лопатками, реже - в животе. Стойкая, в ряде случаев - рефрактерная гипертензия. Явления острой почечной недостаточности (вовлечение устьев почечных артерий). Неврологические нарушения со стороны спинного мозга (парапарез или параплегия). Дефицит пульса, явления ишемии только левой конечности. Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва гортани слева).

Патогномоничные симптомы расслоения аорты (по Островскому Ю. П.)

Загрудинные боли: тип А +++ тип В +

Боли в спине: тип А + тип В +++

Боли в животе: тип А + тип В ++

Обморок: тип А + тип В +/-

Тахикардия: тип А +++ тип В +

Гипертензия (более 149 мм): тип А + тип В +++

Гипотензия (менее 100 мм): тип А ++ тип В --

Шок: тип А ++ тип В +

Тампонада перикарда: тип А +++ тип В --

Аортальная недостаточность: тип А ++ тип В +/-

Дефицит пульса/ ишемия конечностей: тип А (верхние и нижние конечн.) тип В (нижние, иногда левая рука)

Инсульт: тип А + тип В --

Транзиторная ишемическая атака: тип А ++ тип В +/-

Сердечная недостаточность: тип А + тип В --

ПОМОЩЬ:

1) ЭКГ;

2) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

3) Поддержание медикаментозной гипотонии (САД на уровне не выше 90 мм рт. ст. при отсутствии признаков гипоперфузии):

Изосорбида динитрат 10 мг разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно от 1 мг/ч до 10 мг/ч (8-80 кап/мин) или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно от 1 мг/ч до 10 мг/ч (8-80 кап/мин).

При возбуждении: Диазепам 10 мг в/в.

При боли: Морфин до 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%- 20 мл в/в, медленно, дробно в минимально эффективной дозе

При шоке оказание помощи согласно «Травматический шок/Геморрагический шок»

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар относительно противопоказана наземным транспортом. Сообщить в оперативный отдел и рассматривать вариант вызова вертолета для медицинской эвакуации пациента. 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе – актив -в поликлинику. 

02.08.24