Карта вызова 155: Шизофрения неуточненная

Мужчина 32 лет. ФБ. Провод к вызову: странно себя ведёт. СМП вызвала жена. С её слов, муж среди ночи разбудил её и ребёнка, утверждал, что он "полубог", надел женские чулки, избил кота, не мог объяснить, почему он все это делает. Женщина была напугана произошедшим, вместе с ребёнком вынуждены были среди ночи уйти из дома. Подобное происходит с мужем впервые. На учёте у психиатра не стоит, алкоголем не злоупотребляет, последний раз выпивал месяц назад, ПАВ не употребляет. 

Тёща утверждает, что зять мылся сегодня под душем и разговаривал со своими умершим родителями. 

Мужчина опрятно одет, уровень гигиены нормальный. Охотно вступает в беседу, спокоен, речь чёткая, правильная. Сидит на мокром диване, рядом лежат сигарета и долларовая купюра. Выясняется, что диван налил воды, потому что начался пост, намочил сигарету и доллар, чтобы показать отрицательное к ним отношение. Чулки надел, чтобы выразить свое отношение к иным сексуальным влечениям.

Утверждает, что, когда мылся под душем, мог ощущать присутствие своих умерших родителей, разговаривал с ними. Наличие императивных, устрашающих голосов отрицает, суицидальных идей не высказывает. Данное состояние тяготит больного, он соглашается с тем, что ему требуется помощь психиатра. 

Ds. Шизофрения неуточненная (дебют). Галлюцинаторно-бредовой синдром. F20. 9

Соглашается на добровольное освидетельствование у психиатра. Транспортировка в психиатрическую больницу. 

Карта вызова 139: Острое нарушение мозгового кровообращения - новообразование ГМ.

Женщина 73 лет

Жалобы на сильное головокружение, чувство дурноты, тошноту, усиливающиеся при перемене положения головы. Со слов, состояние развилось остро, два-три часа назад. До этого чувствовала себя удовлетворительно. Около двух недель были подобные симптомы, прошли самостоятельно.

В анамнезе гипертоническая болезнь с максимальным АД 200 мм и привычным АД 140/90 мм. Назначенные лекарства принимает постоянно (лизиноприл, бисопролол). В 2018 году удалена правая почка по поводу ЗНО (имеется выписка из истории болезни).

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, несколько заторможена, глаза закрыты. Позывы на рвоту при перемене положения головы. Ригидности мышц затылка нет. ЧМН без особенностей. Лицо симметричное, язык по средней линии, сила в конечностях примерно одинаковая. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, не промахивается. Нистагм крупноразмашистый при взгляде влево.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 15 в минуту. ЧСС 62 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 160/90 мм. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационный рубец  в правой половине живота от мечевидного отростка до правой подвздошной области.

Температура 36,7 С. Сатурация 98%.

Ds. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Sol. Cerecardi 250 mg в/в
Субъективно - незначительное улучшение.
Доставлена на носилках в региональный сосудистый центр.

На КТ выявлено объемное образование головного мозга.

Карта вызова 100: Приступ бронхиальной астмы

Мужчина 45 лет.

Жалобы на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом - без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами (сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести, частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28 в минуту, одышка экспираторного характера. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота малопродуктивная.

Пульс 100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на аорте.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки, светло-коричневой окраски.

Поведение спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Речь фразами. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные исследования: SpO₂ = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия = 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной динамики.

DS: Приступ бронхиальной астмы. (Бронхиальная астма, среднетяжелое обострение) (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg через пять минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO₂ = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

На фоне проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO₂ = 97%; пикфлоуметрия 340 л/мин.

Актив в ЛПУ.
---------------
ГМЛЖ (гипертрофия миокарда левого желудочка)

ПНП (пальце-носовая проба),
ПКП (пяточно-коленная проба)

Карта вызова 98: Баланопостит

Мальчик 5 лет.

Жалобы. Со слов матери, у ребенка боль в паховой области, отечность полового члена, болезненное мочеиспускание.

Анамнез. Два дня назад появились кашель и насморк. Осмотрен врачом поликлиники, назначено лечение: эреспал, эргоферон, протаргол, мирамистин. Вчера вечером перед сном ребенок стал жаловаться на боль при мочеиспускании. Мать заметила отечность полового члена у ребенка.

Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности, которая протекала без осложнений. Роды в срок, самостоятельные, по Апгар 7-8 баллов (обвитие пуповины вокруг шеи). Грудного вскармливания не было. Прививки с отставанием по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОКИ. На диспансерном учете не состоит, наблюдается у кардиолога 1 раз в год с диагнозом МАРС (малые аномалии развития сердца). 

Эпиданамнез: в контакте с карантинными больными не был.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски, тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Температура 36,5 С. ЧДД 24 в минуту. Везикулярное дыхание во всех отделах. Хрипов нет. ЧСС 114, ритм правильный, удовлетворительного наполнения. АД 90/60 мм. Тоны сердца звучные, шумов нет. 

Язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, светло-коричневый, 2 раза в сутки.

Поведение спокойное, контактен, речь внятная. Зрачки обычные ОD=ОS, фотореакция положительная, нистагма нет. Асимметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет. Координаторные пробы по возрасту.

Мочеиспускание умеренно болезненное, моча прозрачная, светло-желтой окраски. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. При осмотре половой член отечный, крайняя плоть гиперемирована. Головка полового члена не выходит.

Диагноз. Острый баланопостит (N48.1)

ПОМОЩЬ. На основании болевого синдрома при мочеиспускании принято решение о медэвакуации в стационар. Транспортировку перенес удовлетворительно. Состояние стабильное, средней степени тяжести, АД = 90/60 мм. Пульс 112 в мин., ЧД 24 в мин.

490. Клинические примеры. Карты вызовов.

Акушерство и гинекология

Аллергозы

Гастроэнтерология

Гематология, онкология

Глазные болезни

Инфекционные болезни

Кардиология

Неврология

Оториноларингология

Педиатрия

Психиатрия и наркология

Пульмонология

Реаниматология

Стоматология

Токсикология

Травматология

Урология и нефрология

Хирургия

Эндокринология

Патологии не выявлено (практически здоров)

"Спит, не просыпается"

Карта вызова 1: Фибрилляция желудочков

Мужчина 60 лет.

Жалобы: Не предъявляет.

Анамнез: Со слов окружающих, примерно 5-6 минут назад мужчина внезапно упал в аптеке без сознания, посинел, захрапел. Сразу же была вызвана СМП, одним из очевидцев до приезда СМП проводился закрытый массаж сердца. Анамнез не известен. Аллергологический анамнез не известен.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Сознание 3 балла по шкале Глазго. Кожа бледная с мраморным оттенком, влажная, дыхание не выслушивается (дыхание самостоятельное, ЧД = 3-4 в минуту), пульс на крупных артериях не определяется. Зрачки широкие, без фотореакции, анизокории нет. Абсолютные признаки смерти не выявляются.

Диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Фибрилляция желудочков. Реанимационные мероприятия. Постреанимационный период (00 час. 30 мин.).

Вариант: Констатация смерти (00 час.30 мин.)

Оказанная помощь:

1) 00 час. 00 минут вызов на себя реанимационной бригады, начало ЗМС с частотой 100 в мин., прием Сафара; санация дыхательных путей, воздуховод. ИВЛ дыхательным мешком со 100% кислородом.

2) 00 час. 00 мин. кардиомониторинг: крупноволновая фибрилляция желудочков.

3) 00 час. 00 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом); ЗМС:ИВЛ - 30:2 в течение 2 минут.

4) 00 час. 00 мин. По жизненным показаниям под прямой ларингоскопией с первой (второй, но не более трех) попытки интубация трахеи изогнутым (прямым) клинком ЭТТ №8.

При аускультации в трех точках дыхание проводится в оба легких. Герметизация манжетой. Фиксация трубки. При аускультативном контроле в пяти точках дыхание проводится в оба легких. Санация трахеи аспиратором (при необходимости с указанием объема и характера аспирата).

Вариант: (Попытка интубации безуспешна).

5) 00 час 01 мин. ИВЛ через ЭТТ - аппаратом: О₂ = 100%, дыхательный объем = 6-7 мл/кг, ЧД = 10 в мин

Вариант: ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% О₂ от ингалятора.

6) 00 час. 01 мин. ЗМС с частотой 100 в минуту, независимо от ИВЛ (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2).

7) 00 час. 02 мин. Оценка сердечного ритма: продолжается фибрилляция желудочков.

8) 00 час. 02 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом). ЗМС:ИВЛ - 30:2. в течение 2 минут.

9) 00 час. 04 мин. Катетеризация кубитальной вены периферическим в/в катетером на игле, размером G18 с (или другой размер) подключением раствора; без прерывания ЗМС.

10) 00 час. 04 мин. Оценка  ритма: продолжается ФЖ.

11) 00 час. 04 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

12) 00 час. 04 мин. Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в быстро.

13) 00 час. 04 мин. Sol. Amiodaroni 5% - 6 ml или Sol. Lidocaini 2% - 6 ml (доза 1,5 мг/кг) в/в болюсом

14) 00 час. 06 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

15) 00 час. 06 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

16) 00 час. 08 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

17) 00 час. 08 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

18) 00 час. 08 мин. Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в быстро.

19) 00 час. 10 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

20) 00 час. 10 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

21) 00 час. 10 мин. Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml (2,5 г), Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в.

22) 00 час. 12 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

23) 00 час. 12 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

24) 00 час. 14 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

25) 00 час. 14 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 минут.

26) 00 час. 14 мин. Sol. Adrenalini 0,1% - 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml в/в быстро.

Далее 00 час. 16 мин. повторение пунктов 22 - 26).

00 час. -- мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.

00 час. -- мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации - ЗМС:ИВЛ - 30:2) в течение 2 мин.

00 час. -- мин. На ЭКГ - асистолия (дальнейшие действия по алгоритму "Асистолия")

Вариант: на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС = ... в минуту, частота спонтанного дыхания = ... в минуту, АД = ... рт ст., пульс на сонной артерии четко определим - ... в мин.

Продолжены постреанимационные мероприятия.

Передан бригаде реанимации в ... час. ... мин.

(По материалам Национального руководства по СМП "Геотар-Медиа" 2015 г.)

-----------------------------

Аббревиатуры: АД - артериальное давление; Дж - Джоуль; ЗМС - закрытый массаж сердца; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ФЖ - фибрилляция желудочков;  ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭМД - электромеханическая диссоциация; ЭТТ - эндотрахеальная трубка; G18 - размер катетера 18 гейдж.