Карта вызова 54: Роды III, свершившийся разрыв матки. Внутриутробная гибель плода.

Женщина 35 лет.

Жалобы на сильную боль в правой половине живота, резкую общую слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Интенсивные схваткообразные боли начались около 6 часов назад через 3,5 часа от начала схваток отошли воды. Полчаса тому назад появились потуги, и после нескольких потуг роженица стала отмечать сильные боли в правой половине живота.

Наблюдается у гинеколога по поводу беременности сроком 39-40 недель. Беременность 3-я, роды 3-е. Одна беременность закончилась самопроизвольным абортом, другая –  рождением ребенка с весом 3400 г. Послеродовый период протекал без осложнений.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Пульс - 120 уд. в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот. Т- 35,6 С. В легких дыхание везикулярное. Сатурация 89%.

Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., ВДМ - 40 см. Живот вздут, болезненный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

Ds. Срочные III роды в сроке 40 недель. Первый период родов. Свершившийся разрыв матки? Внутриутробная гибель плода? Геморрагический шок 2 степени.

Оказание помощи. Установка двух внутривенных катетеров.

Sol. Natrii chloridi 500 ml

Sol Refortani 6% - 500 ml в/в струйно.

Оксигенотерапия 8-9 л/мин.

Транспортировка на носилках в акушерский стационар.

127. Разрыв матки во время родов - Ruptura uteri per partum

О71.1 Разрыв матки во время родов ("Ds. Роды в сроке ... недель. Разрыв матки во время родов")

В анамнезе  указания на  перенесённые  операции  на  матке (кесарево  сечение,  консервативная  миомэктомия,  наличие зашитого перфорационного  отверстия, полученного при осложнённом аборте и др.), несоответствие между размерами головки плода и таза (клинически узкий таз и крупный плод).

Разрыв матки начинается с эндометрия, может затрагивать все три слоя стенки матки (эндометрий, миометрий, периметрий), или только эндометрий и миометрий (периметрий остается неповрежденным).

Угрожающий разрыв:

Бурная родовая деятельность: схватки частые, болезненные и продолжительные. Пауз между схватками практически нет. Пациентка беспокойна, мечется, не находит себе места, не находит облегчения ни в каком положении, кричит от боли. Перерастя­жение нижнего сегмента, форма матки приобретает форму "песочных часов", матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону. Определяется контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше. Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. 

Круглые связки пальпируются сбоку матки, особенно левая, в виде плотных напряженых и болезненных тяжей. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Женщина практически не дает прикоснуться к животу. Вследствие болезненности не удается определить части плода. Мочеиспускание затруднено, не всегда удается вывести мочу катетером.

Возможен отек шейки матки, ее малое раскрытие, отечность влагалища и наружных половых органов.

Потуги при высоко стоящей головке плода могут привести к разрыву матки.

Начавшийся и свершившийся разрыв:

Прогрессивное  ухудшение состояния  беременной (роженицы).

Боли  в  животе  локальные  или  неясной  локализации.  Возможное  появление  симптомов  раздражения  брюшины.  Тошнота, одно-,  двукратная  рвота.  При  пальпации  живот  резко  болезнен.  При  рождении  плода  в  брюшную  полость  легко  определяют  его  части (непосредственно  под  брюшной  стенкой).

Сердцебиение  плода  не  выслушивается.  Нарастают  симптомы внутрибрюшного  кровотечения:  снижение  АД,  тахикардия, слабость,  бледность  кожи  и  др. 

Сочетание  болевого  и  травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию  тяжёлого  шока. 

ПОМОЩЬ:

Угрожающий разрыв:

Венозный или внутрикостный доступ. Натрия хлорид 0,9% - 250-500 мл в/в капельно.

Начавшийся и свершившийся разрыв:

Транексамовая кислота 1000 мг в/в.

При АД менее 90 мм рт ст:

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При шоке: См. Гиповолемический шок. 

Тактика

Медэвакуация на носилках. При отказе - актив на "103" через 2 часа. При повторном отказе - актив в поликлинику.