Карта вызова 119: ОНМК (синдром вертебробазилярной недостаточности)

Жалобы на интенсивное головокружение, резко усиливающееся при попытке встать, при поворотах головы, на тошноту, слабость, общее недомогание. Других жалоб пациент не предъявляет.

Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям): Со слов пациента: ГБ последние 10-15 лет, ИБС, хроническая ишемия головного мозга, постоянной терапии не получает, эпизодически: капотен, глицин, пенталгин – дозировки не помнит. В поликлинику обращается редко. Сегодня примерно 2 часа назад на фоне относительного благополучия остро появились вышеуказанные жалобы, ранее подобного не было. До приезда бригады СМП лекарства не принимал. Аллергоанамнез не отягощен.

Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями отрицает.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,4.

Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 76 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита пульса нет. АД 150/80 мм, привычное -  140/80 мм, максимальное – 200/100 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.

Нервная система. Поведение спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные, патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D = S. Координаторные пробы: в позе Ромберга падает, пальце-носовая проба с умеренным промахиванием с обеих сторон, пяточно-коленная проба удовлетворительная с обеих сторон.

Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений не обнаружено. Масса тела примерно 80 кг.

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС 78 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда – нет. По сравнению с ЭКГ от 2017 года – без отрицательной динамики. Пульсоксиметрия – SpO2 - 97%, Ps – 78 в мин. Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.
DS. Острое нарушение мозгового кровообращения (синдром вертебробазилярной недостаточности).

Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей.

Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.

Через 15 минут состояние улучшилось, отмечает уменьшение интенсивности головокружения и тошноты, новых жалоб нет. Объективно: АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

Транспортировка в стационар на носилках. Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной динамики. АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

36. Синдром вертебробазилярной недостаточности

G45 Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика проходящая в течение 24 часов.

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Синдром ВБН возникает на фоне

- гипертонической болезни;

- цереброваскулярной болезни;

- остеохондроза шейного отдела позвоночника;

- нейроциркуляторной дистонии по гипер- и гипотоничекому типу.

Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, усиливающиеся при поворотах головы, при определенном положении головы; головную боль, ощущение сердцебиения, слабость.

Головокружение носит системный или несистемный характер, длится от нескольких секунд или минут до нескольких суток, может сопровождаться различными вегетативными нарушениями и чаще всего провоцируется следующими факторами: определенным положением головы, нервным стрессом, переутомлением, изменением атмосферного давления и др. Могут быть головная боль (нередко мигренеподобная), снижение памяти на текущие события, проявления астено-депрессивного синдрома, изменение остроты зрения, диплопия. Горизонтальный или ротаторный нистагм, координаторные нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, промахивание и при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы).

ВБН на фоне кохлеовестибулопатии, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, определяют при наличии клинических проявлений последнего: боли в шейном отделе позвоночника, онемение кончиков пальцев рук. Выявляются колебания артериального давления - снижение, повышение (НЦД).

ПОМОЩЬ:

Пульсоксиметрия, ЭКГ(ЭКП), глюкометрия,

термометрия, ингаляция кислорода.

Оценка неврологического дефицита по шкале LAMS

Катетеризация вены

Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или

Магния сульфат 25%-10 мл (2500 мг) в 250 мл изот. р-ра Натрия хлорида в/в капельно 30-60 капель в минуту или Цитофлавин 400 мл + 400 мл изотонического р-ра Натрия хлорида в/в капельно 60 капель в мин.

При сатурации 93% и ниже: Ингаляция кислорода

При САД выше 200 мм рт ст. (инсульт, инфаркт мозга), при АД > 180 мм (геморрагический инсульт): Урапидил 12,5-25 мг в/в (снижение АД не более 15% от исходного уровня)

При АД < 100 мм рт ст: Натрия хлорид или ГЭК 250-500 мл в/в. При отсутствии эффекта: Норадреналин 0,5-5 мкг/кг/мин или Допамин (при брадикардии) 5-15 мкг/кг/мин в 250 мл изотонического р-ра Натрия хлорида капельное введение или через шприцевой дозатор. 

При тахикардии > 100 в мин: Анаприлин 10-20 мг или Метопролол 12,5-25 мг

При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 0,5% - 2 мл (10 мг) в/в

При головной боли: Кеторолак 30 мг в/в

При психомоторном возбуждении: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в

При температуре тела > 38°С: Анальгин 1000 мг (2 мл) в/в • Холод на затылочную область.
При гипогликемии < 3,7 ммоль/л: Декстроза 40% – 20–40 мл в/в. 
При гипергликемии > 10 ммоль/л: Натрия хлорид 0,9% – 250 мл в/в капельно
При судорогах См. Эпилепсия.
При отеке ГМ см. Отек ГМ.
При коме, нарушении дыхания (ДН III–IV ст.)
См. Кома, в том числе неустановленного генеза. Дыхательная недостаточность.

ТАКТИКА Транспортировка в стационар на носилках для исключения ОНМК (DS. ОНМК, вестибуло-атаксический синдром). При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.