Карта вызова 442: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Тупая травма живота (ДТП)

Жалобы. На момент осмотра интенсивная боль разлитого характера в животе, постоянного характера, без иррадиации, головокружение, общая слабость, тошнота, рвота.

Анамнез. Со слов очевидцев: сегодня около 00:00 часов ночи, произошло столкновение автомобилей на большой скорости, на .... По прибытию бригады СМП пострадавший находился за рулём, в сидячем положении, на обращенную речь реагировал при громком окрике. Данные жалобы стал отмечать после столкновения с другим автотранспортом, в результате удара о руль. Усилиями сотрудников полиции пострадавший был извлечён, и уложен на спину на щитовые носилки. На месте происшествия, двое пострадавших, женщина примерно 30 лет, о чем незамедлительно сообщено диспетчеру оперативного отдела, вызвана 2 бригада СМП. Аллергии на лекарства и хронические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. ШКГ 14 баллов (оглушение). Положение пассивное - лежа на спине. Кожа бледная. ЧД 20 в мин. ЧСС 80 в мин. АД 110/70 мм.

Рвота трижды желудочным содержимым при осмотре.

Поведение спокойное. Контакт сохранен. Чувствительность снижена в верхних и нижних конечностях. Речь внятная. Зрачки OD = OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный.

Status localis. При осмотре дефект кожного покрова в виде подкожной гематомы, ссадины лобной области, следы состоявшегося кровотечения. При прицельном осмотре из носовых ходов и слуховых проходов отделяемого нет. При пальпации живота, отмечается резкая болезненность, пострадавший вскрикивает от боли. Больной дезориентирован в пространстве.

Пульсоксиметрия: SpO2 = 96%. 00:20 ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 80 в минуту. ЭОС горизонтальное положение.

Ds. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Тупая травма живота. Т06.8

Оказанная помощь. Катетеризация периферической вены. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1- FiO2 -100%-10 л/мин (вес около 80 кг). Пострадавший ранее введение и употребление наркотических средств и психотропных веществ отрицает. 00:15 – с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml, в/в.

Врач _______ Фельдшер _______.

После терапии: через 4 минуты болевой синдром купирован полностью, АД 100/60 мм Hg, ЧСС 76, ЧВ 18, SpO2 = 97%, сознание оглушение, ШКГ 14 баллов.

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в капельно.

Sol. Mexidoli 250 mg на разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/в.

Sol. Metoclopramidi 10 mg на разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml в/в.

Обработка раны антисептиком. Наложение асептической повязки.

00:45 – с целью купирования болевого синдрома введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml, внутривенно.

Врач _______ Фельдшер _______.

После терапии: через 4 минуты болевой синдром купирован полностью, АД 110/70 мм Hg, ЧСС 76, ЧД 18, SpO2 = 97%, Общее состояние тяжелое сознание оглушение, ШКГ 14 баллов.

После терапии: рецидивов болевого синдрома не было. Тошнота купировалась, головокружение уменьшилось. Общее состояние тяжелое. АД 110/70 мм Hg, ЧСС 76, ЧД 18, SpO2 = 99%, сознание оглушение, ШКГ 14 баллов.

Медэвакуация. Во время и после транспортировки: Состояние тяжелое. АД 110/70 мм Hg, ЧСС 76, ЧД 18, SpO2 = 99%, сознание оглушение ШКГ 14 баллов.

Карта вызова 296: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Рвано-ушибленная рана лобной области. Признаки АО

Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.

Анамнез. Со слов прохожих, сегодня около 23:30 больной, находясь в состоянии алкогольного опьянения, не справившись с координацией движения, упал и ударился лицом об асфальт. Попытки привести больного в сознание были безрезультатны, вызвали СМП. Уточнить анамнез жизни, заболевания, аллерго- и эпиданамнез не представляется возможным в виду тяжести состояния больного и отсутствия на месте вызова знающих его людей.

Объективно. Состояние тяжелое, кома, ШКГ 6 баллов. Кожа сухая, бледная. Дыхание жесткое, ЧД 35 в минуту. ЧСС 90 в мин, ритм сердца правильный, АД 130/80 мм (привычное АД не известно). Язык влажный, следов прикуса нет. Гиперсаливация. Запах алкоголя изо рта. Живот доступен глубокой пальпации. Печень увеличена + 2 см. Селезенка не пальпируется.

Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт затруднен . Чувствительность глубокая болевая. Речь отсутствует. Зрачки OD = OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились. Непроизвольного мочеиспускания не было.

Status localis. При осмотре - в области правой надбровной области имеется зияющая рана с неровными осаднёнными краями, острыми концами, размерами 5,0 х1,0 см. Дно раны представлено тёмно-красным сухожильным апоневрозом. Кровотечение из раны умеренное, тёмно-вишневого цвета, без сгустков. Других видимых телесных повреждений не обнаружено.

ЭКГ (00:00): синусовый ритм. ЧСС – 90 в мин. Нормальное положение ЭОС. Глюкометрия – 4,4 ммоль/л. SpO2 – 90 %. Вес больного = 70 кг.

Ds. Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга. Рвано-ушибленная рана лобной области. Признаки алкогольного опьянения. S06.9

Оказанная помощь. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Остановка кровотечения: наложение гемостатической губки на рану.

Ингаляция кислорода 100 % - 8 л/мин (КРИ – 1). 

Катетеризация вены (G 20). 

Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml внутривенно капельно. 

Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. 

Sol. Atropini 1 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. 

Данных о ранее вводившихся и употребляемых наркотических и психотропных средствах нет. 

01 час 00 мин. с целью премедикации введено: Sol. Sibazoni 5 mg/ml – 2 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. 

Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. 

Фельдшер _____.

Фельдшер_____.

Санация верхних дыхательных путей. Применение ларингеальной трубки (размер 4) АИВЛ/ВВЛ 4/40, МОД = 9 1/min, ДО = 400 ml, PEEP = 5 мм.рт.ст., Pisp = 40 мм.рт.ст.

Обработка раны Sol. Chlorhexidini 0,05 %. Наложение асептической повязки на рану. Холод на область травмы (криопакет).

Состояние – тяжёлое, сознание – кома, по шк Глазго – 6 баллов, кровотечение остановлено, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 95 в мин., ЧДД - 20 в мин., SpO2 – 96 %.

Медэвакуация больного в стационар. Состояние больного при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, тяжёлое, сознание – кома, по шк. Глазго – 6 баллов, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 93 в мин., ЧДД – 20 в мин., SpO2 – 96 %.