803. Лихорадка - Febris

Лихорадка — это типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции при действии пирогенных факторов.

Это защитно-приспособительная реакция, которая создаёт неблагоприятные условия для размножения патогенов и усиливает иммунный ответ. 

Этапы патогенеза

1. Действие первичных пирогенов. Это чужеродные вещества, которые запускают лихорадку. Они бывают:

а) экзогенные (инфекционные): компоненты бактерий (например, липополисахариды у грамположительных бактерий и липотейхоевые кислоты у грамотрицательных бактерий), токсины стафилококков, стрептококков, вирусы, грибки.

б) экзогенные (неинфекционные) факторы: 

- продукты распада некротизированных тканей (например, инфаркт миокарда);

- асептическое воспаление (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и др. заболеваниях);

- асептическая травма тканей (после хирургических операций);

- внутренние кровоизлияния;

- гемолиз эритроцитов;

- переливания крови, введение вакцин, сывороток и других жидкостей, содержащих белок;

- иммунные комплексы, остатки системы комплемента.

Сами по себе первичные пирогены не могут напрямую изменить температуру тела — они лишь запускают процесс.

2. Образование вторичных пирогенов. Под влиянием первичных пирогенов в клетках организма (фагоцитах, эндотелиоцитах, клетках микроглии, лимфоцитах) начинают синтезироваться эндогенные пирогены. К ним относятся провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО-альфа), а также некоторые интерфероны.

3. Действие вторичных пирогенов на центр терморегуляции. Эндогенные пирогены воздействуют на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса. Через активацию фермента фосфолипаза А2 происходит расщепление фосфолипидов нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты. Из нее с участием циклооксигеназы (ЦОГ) образуются простагландины (PGE1 и PGE2). Эти вещества действуют на нейроны центра терморегуляции, повышают активность аденилатциклазы. Это приводит к повышенному образованию из АТФ циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который активирует протеинкиназу. Протеинкиназа фосфорилирует белки, это приводит к изменению метаболизма термочувствительных нейронов. Изменяются пороги чувствительности  «холодовых»  и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и смещает «установочную точку» температуры на более высокий уровень. В результате повышения чувствительности холодовых рецепторов и снижения чувствительности тепловых рецепторов нормальная температура тела начинает восприниматься как пониженная, и включаются механизмы, направленные на её повышение. Активация симпато-адреналовой системы приводит к снижению теплоотдачи и повышению теплопродукции. 

«Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела.

4. Перестройка механизмов терморегуляции. Гипоталамус - основной орган терморегуляции. После смещения «установочной точки» организм начинает активно достигать новой, более высокой температуры. Это происходит за счёт двух процессов.

Снижение теплоотдачи. Главные органы, регулирующие теплоотдачу - это кожа и сосуды кожи (расширение сосудов кожи, потоотделение, излучение, конвекция, кондукция) и легкие (нагревание выдыхаемого воздуха и его увлажнение: при выдохе испаряется влага, которая насыщает воздух в дыхательных путях, на испарение 1 мл воды затрачивается 2,4 кДж энергии). При лихорадке периферические сосуды сужаются (кожа и слизистые становятся бледными и холодными на ощупь), уменьшается потоотделение.

Усиление теплопродукции. Основные органы, участвующие в теплопродукции: печень и скелетные мышцы. Включается сократительный термогенез — непроизвольная мышечная дрожь (озноб). Также активируется несократительный термогенез: усиливаются окислительные процессы в тканях, может усиливаться липолиз (распад жиров) под влиянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. 

Особенности терморегуляции у детей

У новорожденных теплообразование осуществляется за счет усиления окислительных процессов в бурой жировой ткани (комочки Биша), находящейся в межлопаточной области, в области средостения, аорты и крупных сосудов, в брюшной полости, за грудинов, вокруг почек и надпочечников. 

У новорожденных и детей раннего возраста усилен процесс теплоотдачи вследствие большой удельной поверхности тела и недостаточно выраженной подкожной жировой клетчатки, поэтому у них теплоотдача преобладает над теплопродукцией. У детей сложнее увеличить теплопродукцию при охлаждении.

Циркадные ритмы регуляции температуры формируются к 2-3 годам.

Способность к развитию лихорадки выявляется на вторые сутки после рождения, но она выражена слабее, чем у детей старшего возраста.

Высокий риск лихорадки у недоношенных детей, родившихся при осложненных родах, у ранее проходивших антибактериальную терапию.

Изменение обмена веществ при лихорадке

Повышение температуры на 1 градус приводит к повышению потребности в кислороде на 10-13%, к учащению пульса на 8-10 ударов в минуту, к повышению АД.

Снижение температуры сопровождается снижением АД.

Повышение распада жиров и образования кетонов (гиперлипидемия, кетонемия).

Повышение расщепления белков (протеолиза) (гиперазотемия, отрицательный азотистый баланс), нарушение переваривания и усвоения белков.

Усиление гликогенолиза (расщепления гликогена) в печени.

Водно-солевой обмен. В стадию стояния температуры: изоосмолярная гипергидратация (в клетки поступает вода под действием альдостерона). В стадию снижения температуры: гиперосмолярная гипогидратация (из клетки вода выходит в межклеточную жидкость).

Стадии лихорадки. Процесс проходит три последовательные стадии:

Стадия повышения температуры (stadium incrementum). Действие симпато-адреналовой системы. Температура быстро растёт. Человек ощущает озноб, появляется гусиная кожа, кожа бледнеет и становится холодной.

Стадия стояния температуры на повышенном уровне (stadium fastigium) (другие названия - стадия «плато» или «шатра»). Повышение активности рецепторов преоптической зоны гипоталамуса и внутренних органов. Действие парасимпатической нервной системы. Теплопродукция равна теплоотдаче. Температура достигает пика и удерживается на этом уровне. Кожа краснеет, дыхание учащается, человек чувствует жар. Головная боль, жажда, сухость во рту, учащение ЧСС, спутанность сознания.

Стадия стояния температуры  не имеет фиксированной длительности - она очень вариативна. В одних случаях это несколько часов, в других - температура может держаться на повышенном уровне от одного до пяти дней, а при тяжёлом течении болезни этот период способен растягиваться на несколько недель. 

У малышей (особенно от 4–6 месяцев до года) иммунная система работает не в полную силу, поэтому повышенная температура у них может держаться дольше, чем у детей старшего возраста. Иногда после того, как основные симптомы пошли на спад, ещё несколько дней (иногда до 1-2 недель) может сохраняться субфебрильная температура (около 37–37,5 °C). Это иногда называют «температурным хвостом» - организм просто до конца не «выключает» реакцию, пока полностью не очистит себя от остатков вируса. Но если такая «остаточная» температура держится долго или сопровождается другими тревожными симптомами (сильная слабость, боли, изменение характера кашля), стоит показать ребёнка врачу.

Стадия снижения температуры (stadium decrementum). Снижается количество пирогенов и простагландинов. Механизмы терморегуляции нормализуются. установочная точка гипоталамуса возвращается к норме. Организм начинает активно отдавать избыточное тепло: расширяются сосуды кожи, усиливается потоотделение. Появляется слабость, тошнота, потливость. Снижается АД, пульс становится частым с малым наполнением.

Критическое снижение температуры (в течение 1-2 часов) может привести к коллапсу.

Литическое снижение - более плавное. в течение нескольких суток.

Виды температур

Гиперпиретическая >41°С;

Высокая 39-40,9°С

Фебрильная 38-38,9°С;

Субфебрильная 37-37,9°С.

Нормальная 36-36,9°С.

Субнормальная (наблюдается у стариков и резко ослабленных людей) - 35-35,9°С. 

По продолжительности лихорадка может быть 

Молниеносная - от нескольких часов до двух суток 

Острая - от двух до 15 суток

Подострая - от 15 сут до 1,5 месяцев 

Хроническая - свыше 1,5 месяцев.

Виды лихорадок (по варианту температурной кривой)

1) Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка febris intermittens – резкий подъем температуры до 39-40°С и резким снижением до нормальных или субнормальных цифр, с чередованием 1-3 суток лихорадки с малыми перепадами, затем вновь резкое повышение (при малярии, остром гепатите).

2) Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка febris remittens. Температура 37-39°С, с суточными колебаниями температуры более до 2 градусов и более. (при гнойной инфекции, туберкулезе, очаговой пневмонии, вирусных инфекциях, ревматоидном артрите, брюшном тифе 3 стадии).

3) Истощающая (гектическая) лихорадка febris hetica. Большие суточные колебания (более 3 градусов), резкие спады и подъемы. (При сепсисе и тяжелых формах туберкулеза).

4) Волнообразная лихорадка febris undulans с чередованием периодов постоянной или ремиттирующей лихорадки с периодами нормальной температуры (при хр. бруцеллезе, лимфогранулематозе).

5) Постоянная лихорадка febris continua. Температура 39-40°С, разница между утренней и вечерней температурой не более 1 градуса. При сыпном и брюшном тифе, при вирусной инфекции, а также крупозной пневмонии.

6) Возвратная лихорадка febris recurrens. Резкое повышение температуры до высоких цифр, лихорадка держится несколько дней, далее температура снижается до нормы, через несколько дней приступ повторяется. Может быть до 5 таких повторов. (При спирохетозах, возвратном тифе).

7) Извращенная лихорадка febris inversus. Утренняя температура выше вечерней. (При туберкулезе, затяжном сепсисе).

8) Неправильная лихорадка febris irregularis. Суточные колебания могут быть разными, длительность не определяется, нет закономерностей. (При ревматизме, пневмонии, дизентерии, гриппе).

Биологическое значение

Защитно-приспособительное значение

1) угнетение размножения многих патогенов (бактерий, вирусов), усиление образования интерферона;

2) активация иммунных реакций: усиление фагоцитоза макрофагов и нейтрофилов, цитотоксических реакций NK-клеток, пролиферации Т- и В-лимфоцитов;

3) стимуляция синтеза белков острой фазы воспаления в печени (фибриноген, С-реактивный белок и др.);

4) способствует снижению уровня железа, цинка и меди в крови, что также тормозит рост микроорганизмов.

Патогенное значение

Ухудшение общего состояния (недомогание, жар, головная боль). Тахикардия и скачки АД, а также коллапс при резком снижении температуры. Расстройство ЦНС (бред; судороги у детей в возрасте от 5 месяцев до 5 лет). При температуре выше 40 градусов снижается фагоцитоз и активность лимфоцитов. У беременных нарушается развитие плода. Появление риска обезвоживания.

Лечение лихорадки

1) Постельный, полупостельный режим. Доступ свежего воздуха. Ребенка не укутывать.

2) Углеводистая пища, обильное питье (на 0,5-1 литр больше суточной нормы).

3) Воздействие на пирогенные факторы (некротизированная ткань, опухоль, абсцесс, применение антибиотиков, противовирусных препаратов).

4) Применение НПВС (блокада ЦОГ).

5) Применение кортикостероидов (блокада фосфолипазы А2).

6) Симптоматическое лечение.

317. Лихорадка неясного генеза - Febris e causa ignota

R50.9 Лихорадка неуточненная

Лихорадка неясной этиологии (неясного происхождения) - повышение температуры тела выше 38,3 С в течение более 3 недель при отсутствии выявленной причины после однонедельного интенсивного диагностического поиска. (Нормальная температура при измерении в полости рта и прямой кишке - до 37,3 С).

Анамнез. Наличие хронических заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет, гемобластозы, нейтропения, заболевания печени). Регулярный прием лекарственных средств (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антибиотики). Перенесенные операции (протезирование тазобедренного сустава, клапанов сердца).

Эпидемиологический анамнез. Пребывание в районах, эндемичных по инфекциям (подозрение на паразитозы). Внутривенное употребление наркотиков (риск бактериального эндокардита, вирусного гепатита).

Виды лихорадок (по варианту температурной кривой)

Перемежающаяся лихорадка – с чередованием нескольких суток лихорадки, с падением температуры более чем на 1 градус С, затем возобновление лихорадки (при малярии).

Ремиттирующая лихорадка с суточными колебаниями температуры более 1 градуса С (при гнойной инфекции, злокачественных новообразованиях).

Волнообразная лихорадка с чередованием периодов постоянной или ремиттирующей лихорадки с периодами нормальной температуры (при хр. бруцеллезе, лимфогранулематозе).

Постоянная лихорадка (при инфекциях, особенно вирусных).

Объективный осмотр.

Кожа: петехиальные высыпания (при менингококковой инфекции);

пузырьковые высыпания (при стафилококковом или гонококковом сепсисе);

мигрирующая эритема (при лаймском боррелиозе).

Лимфоузлы: Увеличенные лимфоузлы (лимфаденит, лимфома).

Сосуды: гиперемия и болезненность кожи над расширенными венами (тромбофлебит); плотные и болезненные височные артерии (при гигантоклеточном артериите).

Суставы: Распухание и болезненность (артрит, артроз).

ЛОР-органы: Болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух (синусит). Гнойные налеты на миндалинах (тонзиллит). Осмотр барабанной перепонки, ее гиперемия, перфорация, боль при надавливании на козелок у детей (отит).

Молочные железы: Пальпаторное выявление опухоли, болезненность, выделения из сосков (мастит).

Легкие: Влажные хрипы, ослабление дыхания (пневмония, плеврит).

Сердце: Шум при аускультации (возможен бактериальный эндокардит).

Живот: Увеличение органов, болезненность при пальпации, обнаружение опухолевидного образования. Болезненность при поколачивании в проекции почек.

Урогенитальная зона: У женщин. Выделения из влагалища, увеличение придатков матки, болезненность при пальпации низа живота.

У мужчин. Выделения из уретры, увеличение предстательной железы, яичек, их болезненность.

Прямая кишка: патологические примеси в стуле, патологические образования при обследовании per rectum.

Возможные заболевания

Инфекции

Бактериальные инфекции (абсцессы, инфекция мочевых или желчных путей, сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез, лаймский боррелиоз, бруцеллез, остеомиелит, брюшной тиф, паратифы, синусит, лакунарная или фолликулярная ангина).

Вирусные и хламидийные инфекции, риккетсиозы (инф. мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, Ку-лихорадка, орнитоз).

Протозойные инфекции (малярия, токсоплазмоз, амебиаз).

Злокачественные новообразования

Гемобластозы (лейкозы, лимфомы и лимфогранулематоз).

Солидные опухоли (почки, печени, поджелудочной железы, желудка, легкого).

Иммунные болезни

Лекартвенная аллергия

Ревматические болезни (острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, гигантоклеточный периартериит и ревматическая полимиалгия).

Саркоидоз.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

Синдром хронической усталости.

Симуляция, аггравация.

Исключение следующих распространенных заболеваний:

Пневмония (рентгенография грудной клетки, аускультация)

Инфекция мочевых путей (анализ мочи)

Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа)

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: снижение концентрации гемоглобина (поиск онкологической патологии), лейкоцитоз или лейкопения (при обнаружении последней – уточнение фармакотерапевтического анамнеза, миелограмма), ускорение СОЭ (нозологически неспецифичный признак).

Общий анализ мочи. Пиурия (при инфекции мочевых путей). Гематурия (при опухоли почек, гломерулонефрите в рамках системных заболеваний соединительной ткани).

АЛТ. АСТ: повышение уровня при гепатитах.

Щелочная фосфотаза (ЩФ): повышение  при холестазе, в том числе при внутрипеченочной обструкции желчных протоков метастазами.

Исследование спинномозговой жидкости: лейкоцитов более 1,0х10⁹мкл^-1, содержание белка более 4,5 г/л, отношение концентрации глюкозы спинномозговой жидкости к глюкозе крови более 0,4 при менингите.

Синовиальная жидкость: содержание лейкоцитов более 20,0х10⁹/мкл при септическом артрите.

Исследование мокроты. Бактериологическое, в том числе окраска по Цилю-Нильсену для выявления палочек туберкулеза; культуральное исследование для уточнения вида возбудителя.

Серологические исследования (виды Yersinia, туляремия, ВИЧ-инфекция, Borrelia burgdorferi, противовирусные АТ, Аг вируса гепатита В и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, реакция пассивной гемаглютинации с сальмонеллами, реакция связывания комплемента и реакция непрямой  гемагглютинации с риккетсиями фон Провацека).

Культуральное исследование крови – троекратно (особенно важно при наличии у больного факторов риска бактериального эндокардита).

Прокальцитонин: высокий уровень характерен для инфекционных и септических состояний, низкий уровень – для неоплазм.

Ревматоидный фактор, антиядерный фактор – при подозрении на ревматоидный артрит, системную красную волчанку, особенно при наличии асептического эндокардита.

Миелограмма – при подозрении на гемобластоз.

Биопсия увеличенных лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.

Инструментальное исследование

УЗИ брюшной полости – для выявления очаговой патологии паренхиматозных органов брюшной полости.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговые образования, инфильтрация, выпот в плевральной полости.

КТ брюшной полости (при подозрении на очаговую патологию, например, абсцесс внутренних органов или опухоль).

Рентгенография костей: при остеомиелите изменений следует ожидать не ранее 10-14 дня заболевания; на более ранних сроках следует применять остеосцинтиграфию или МРТ.

ЭхоКГ: вегетации на сердечных клапанах.

Консультация специалистов

Гинеколог (органы малого таза у женщин), невролог (подозрение на менингит - спинномозговая пункция), гематолог (подозрение на гемобластоз - пункция костного мозга), онколог (выявление очаговой патологии и биопсия), инфекционист, ревматолог.

Неотложная помощь

Лихорадка с температурой менее 38 градусов не требует лечения. При лихорадке более 38 градусов лечат основное заболевание, дают обильное питье, назначают парацетамол 20 мг/кг внутрь однократно, затем по 15 мг/кг каждые 6 часов. Ацетилсалициловую кислоту детям не назначают во избежание синдрома Рея.

Лихорадка неясного происхождения R50.9

Жалобы. Повышенная температура, недомогание, ломота в теле.

Анамнез. Заболела 9 дней назад, когда появился озноб, ломота в теле, температура до 38,7°С. Вчера температура до 39.5°, умеренная головная боль на высоте температуры. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез:

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Температурая 38 С. 

Органы дыхания. Норма. Органы кровообращения. Норма. Органы пищеварения. Норма. Нервная система. Норма. Мочеполовая система. Норма.

234. Остеомиелит - Osteomyelitis

М86.9 Остеомиелит неуточненный (исключение: одонтогенный) 

Жалобы на распирающие боли в пораженном сегменте конечности;  наличие первичного гнойного очага; вынужденное положение конечности, мышечная контрактура, нарушение функции; усиление болей в месте локализации остеомиелита, выявляемое при «тишайшей» перкуссии и пальпации; повышение местной температуры; усиление болей при нагрузке по оси конечности.
Общие проявления инфекции в виде синдрома системной воспалительной реакции (хотя бы два из четырех следующих признаков): а) температура тела выше 38 градусов или ниже 36 градусов; б) ЧСС более 90 в минуту; в) ЧД более 20 в минуту; г) число лейкоцитов более 12,0 х 10⁹/л или менее 4,0 х 10⁹/л либо число палочкоядерных лейкоцитов более 10%.

ПОМОЩЬ: (При установленном диагнозе и назначенном лечении в медицинском учреждении)

При наличии гнойного отделяемого, при патологическом переломе, перифокальной флегмоне: 1) Обработка ран 0,05 % раствором Хлоргексидина,

2) Асептическая повязка 3) Иммобилизация по показаниям.

При температуре тела ≥ 38°С: Парацетамол 500-1000 мг внутрь или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м

При боли при патологическом переломе: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в 

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при гнойном отделяемом, патологическом переломе, перифокальной флегмоне, температуре тела ≥ 38°С. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях, не указанных в п. 1

231. Лептоспироз - Leptospirosis

A27.9 Лептоспироз

Болезнь Васильева-Вейля. Острая зоонозная инфекция. Интоксикация с высокой лихорадкой, поражение почек, печени, нервной, сосудистой и мышечной систем, геморрагический синдром с желтухой.

Выделяют желтушные и безжелтушные формы.

Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней).

Жалобы. Сильный озноб.  Боли в икроножных мышцах. Боли в поясничной области, в животе (в подреберьях). Ощущение инородного тела в глазах. Уменьшение выделения мочи. Головные боли. Кровотечение из носа или рвота по типу "кофейной гущи".

Эпиданамнез. Работники сельского хозяйства, мясокомбинатов; ветеринары; дератизаторы. Контакт с грызунами на СНТ, в загородных домах; контакт с собаками. Купание в непроточных водоемах. Употребление воды из открытых водоемов в течение двух недель. Путь заражения - контактный и алиментарный.

Объективно.

Лихорадка. Внезапная фибрильная двухволновая лихорадка. Первая волна - в течение 5-10 дней (У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.). 

Кожа, конъюнктивы. Сыпь. Полиморфная сыпь на коже (по типу краснухи или кори - пятна, узелки, волдыри), склонная к слиянию, образующая эритематозную экзантему. Чаще - геморрагические высыпания, петехиальная сыпь, в том числе на склерах. 

Гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Желтуха. Одутловатость лица, гиперемия кожи лица и верхних отделов грудной клетки (симтом "капюшона").

Гиперестезия кожи.

Носоглотка. Явления ринофарингита.

Мышцы. Внутр. органы. Болезненность икроножных мышц при пальпации. Болезненность при перкуссии в области поясницы. Увеличение печени и селезенки (4-5-й день). Кровотечения: носовые, желудочно-кишечные. Менингеальный синдром (лептоспирозный менингит).

Признаки уремии. Язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройство сознания вплоть до развития уремической комы.

Легкая форма может протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

Осложнения. Септический шок. Миокардит. Острая почечная и почечно-печеночная недостаточность. Массивные кровотечения. Гемолитическая анемия. Лептоспирозный менингит.

ПОМОЩЬ:

При температуре более 38 градусов:

Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или суппозитории ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м (с 18-летнего возраста).

Тактика Медэвакуация. При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику, беременным дополнительно актив в ЖК.

08.08.24

230. Эпидемический паротит - Parotitis epidemica

B26.8 Эпидемический паротит с другими осложнениями

B26.9 Эпидемический паротит без осложнений

Больной паротитом заразен за 1-2 дня до появления первых признаков болезни и в течение 9 дней после ее начала.

Заболевание, как правило, начинается остро. Лихорадка до 40 градусов, боль в области уха или перед ним, особенно при жевании и глотании, повышенное слюноотделение. Особенно резкая боль - при попадании пищи, вызывающей обильное слюноотделение (например, кислой). Воспаление околоушной слюнной железы: появление впереди ушной раковины быстро распространяющейся припухлости, максимальное увеличение к 5-6-му дню. Характерный вид больного: мочка уха оттопырена кверху и вперед. Пальпация этого места болезненна. Лихорадка сохраняется в течение 5-7 дней.

Осложнения: панкреатит, поражение половых желез.

ПОМОЩЬ:

При температуре тела > 38 С и/или боли: 

Парацетамол 500 мг внутрь или Кетопрофен 100 мг в/м (с 18 лет) или Кеторолак 30 мг в/м (с 16 лет). Физические методы охлаждения.

ПОМОЩЬ у детей

ПОМОЩЬ у детей

Пульсоксиметрия. При температуре >38,5°: Физические методы охлаждения. Парацетамол - 15 мг/кг внутрь или свечи ректально. При температуре >38°С у детей cналичием хронической патологии: Физические методы охлаждения. Парацетамол -15 мг/кг внутрь или свечи ректально

Физические методы охлаждения противопоказаны при бледной гипертермии!

Тактика

Взрослые 1) Актив в поликлинику 2) Медицинская эвакуация взрослых в стационар: беременных и родильниц при лихорадке более 5 суток при отсутствии эффекта от проводимой амбулаторно терапии из организованных коллективов при тяжелом течении лиц 65  лет и старше и/или наличием хронических заболеваний из перечня* лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе, коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лица из числа декретированных групп населения. 3) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику.

----

Дети 1) Актив в поликлинику. 2) Медицинская эвакуация в стационар: детей до 1 года и/или наличием хронической патологии; детей до 1 года и старше при лихорадке ≥ 5 суток подряд и/или при отсутствии эффекта от проводимой амбулаторной терапии при развитии

осложнений: в т.ч. кератит, орхит лиц из организованных закрытых коллективов.

*Перечень лиц, отнесенных к группам риска:

1) беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;

2) лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);

3) лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);

4) лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.);

5) лица с хронической болезнью почек;

6) лица с хроническими заболеваниями печени;

7) лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);

8) лица с гемоглобинопатиями;

9) лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ- инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);

10) лица со злокачественными новообразованиями;

11) лица в возрасте 65 лет и старше.

09.08.24

229. Цитомегаловирусная инфекция - Morbus cytomegaloviralis

B25 Цитомегаловирусная инфекция

Развивается у больных с ослабленным иммунитетом.
Инкубационный период - 2-12 недель.
ЦМВ-сиалоаденит: повышение температуры тела, увеличение и болезненность слюнных желёз (чаще околоушных), в последующем возможно фиброзирование железы с дальнейшем прекращением её функционирования, что приводит к постоянной сухости во рту.
Мононуклеозоподобный синдром: (преимущественно у детей младше 3 лет) повышение температуры и появление симптомов интоксикации длительностью до 2 недель, также генерализованный лимфаденит и гепатоспленомегалия, аденоидит и катаральный тонзиллит, полиморфная экзантема и увеличение слюнных желёз, в крови – лимфоцитоз и атипичные мононуклеары.
ЦМВ-пневмония чаще бывает интерстициальной: повышение температуры, малопродуктивный коклюшеподобный кашель, одышка и цианоз.
При поражении ЦНС: менингиальные симптомы, нарушение сознания, психические расстройства, судороги, спастические парезы.
При поражении мочевыделительной системы: в ОАМ – протеинурия, цилиндрурия и большое количество эпителия.
При поражении печени: симптомы простого гепатита с холестатическим синдромом, отмечается желтуха, гепатоспленомегалия, возможны боли в правой подвздошной области, в крови – повышение прямой фракции билирубина, повышение активности трансаминаз и щелочной фосфотазы, а также увеличение холестерина.
При поражении ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, диарея без патологических примесей.
Имеются благоприятные условия для формирования микст-инфекции (наслоение двух инфекций), и часто развиваются бактериальные, грибковые и/или дополнительные вирусные инфекции.

ПОМОЩЬ:

Не требует лечения на догоспитальном этапе.
При температуре более 38 градусов:
У взрослых: Кеторолак 30 мг в/м.

У детей: Парацетамол 15 мг/кг внутрь или ректально.
Тактика
Актив в ЛПУ. 
Медэвакуация: дети до 3 лет, при тяжелом течении, в том числе у беременных;
при осложнениях, при лихорадке более 5 дней, при выраженной лимфаденопатии (увеличение более трех групп лимфоузлов, спленомегалии.
При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно актив в ЖК.

137. Острый отит, мастоидит - Otitis acuta, mastoiditis

H65.0 Острый средний серозный отит 

Otitis media serosa acuta

H66.0 Острый средний гнойный отит

Otitis media suppurativa acuta

H66.9 Средний отит неуточненный

Otitis media, non specificata

Основные возбудители. Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), в 10% случаев - вирусы.

Патогенез

Нарушение проходимости слуховой трубы (на фоне назофарингита - отек), за счет нарушения оттока через слуховую трубу возникает скопление жидкости в полости среднего уха, проникновение условно-патогенной микрофлоры через слуховую трубу в среднее ухо, воспаление.

Течение заболевания

Наличие воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов лечения антибиотиками - затянувшийся острый средний отит.

Наличие трех отдельных пиэзодов или более в течение 6 месяцев или четырех эпизодов и более за год - рецидивирующий острый средний отит.

Около 20-70% респираторных инфекций у детей и взрослых осложняется развитием острого среднего отита.

Жалобы. Ощущение полноты и заложенность в ухе. Шум в ухе. Гноетечение из уха. Боль в глубине уха, может быть колющая, сверлящая, пульсирующая, стреляющая, иррадиация в зубы, висок, половину головы, усиливается к ночи, при глотании, чихании, кашле. Возможны раздражительность, рвота, диарея.

В анамнезе указание на перенесенную ОРВИ.

Объективно. Температура тела 38-39 градусов. Признаки инфекционного токсикоза, выраженные в доперфоративную стадию. При ощупывании области сосцевидного отростка может отмечаться болезненность. 

Снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения слуха.

Катаральный синдром при вирусной этиологии: конъюнктивит, острый ринит, кашель, осиплость голоса.

У маленьких детей - нарушение сна, беспокойство, надавливание на козелок вызывает усиление боли, плач.

Отоскопия

Нормальное состояние барабанной перепонки при отоскопии:

Стадия острого катарального воспаления

Барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.

Стадия острого гнойного воспаления

Выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, короткий отросток) не видны, выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности, укорочение светового рефлекса (конуса). Длительность - от нескольких часов до 2-3 суток. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую эвакуируется гной в слуховой проход.

Перфоративная стадия

После перфорации барабанной перепонки (на 2-3 день болезни) появляется гноетечение, боль стихает, улучшается общее состояние, температура тела снижается. Выделения из уха вначале серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные, без запаха. Гноетечение длится от 5 до 7 дней.

Репаративная стадия

Восстановление цвета и толщины барабанной перепонки. Перфорация чаще закрывается рубцом.

Клинический анализ крови При бактериальном генезе: нейтрофильный лейкоцитоз (15-20 х  10⁹/л), увеличение СОЭ, прокальцитонин более 2 нг/мл, СРБ более 30 мг/л.

При вирусной этиологии крайне низкая информативность маркеров воспаления: лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига влево, СОЭ, СРБ, прокальцитонина.

Бактериологическое исследование При проведении парацентеза или наличии отделяемого из барабанной полости - исследование отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

Примеры диагнозов

Левосторонний острый средний отит, катаральная стадия.

Правосторонний острый гнойный средний отит, постперфоративная стадия.

Двусторонний средний отит, стадия разрешения.

-----

Острый отит Н60.9

Жалобы. Боль в области правого уха средней интенсивности, снижение слуха справа.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ДАТА, ВРЕМЯ, когда появилась боль в области правого уха, снижение слуха справа. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Локальный статус. При осмотре видимых повреждений не обнаружено, Нажатие на козелок «правого» уха болезненно. Одностороннее снижение слуха. Выделений из слухового прохода нет.

-----

H70.0 Острый мастоидит 

Mastoiditis acuta

Чаще всего является осложнением гнойного среднего отита (вторичный мастоидит), развивается чаще на 7-14 день от начала отита. Первичный развивается в результате травмы или при сепсисе (травматический, гематогенный мастоидит). 

Жалобы: шум и боль в ухе, ухудшение слуха, интенсивная боль за ухом, чувство пульсации в области сосцевидного отростка, выделения из уха. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва в височную и теменную область, орбиту, верхнюю челюсть. Реже при мастоидите наблюдается боль во всей половине головы.

При мастоидите обычно наблюдается обильное гноетечение из наружного слухового прохода. С другой стороны, гноетечение при мастоидите может не наблюдаться или быть незначительным. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии перфоративного отверстия в ней, нарушении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо.

Объективно: Покраснение и отечность заушной области, сглаженность расположенной за ухом кожной складки, оттопыренность ушной раковины; при прорыве гноя в подкожную жировую клетчатку происходит формирование субпериостального абсцесса (резкая болезненность при прощупывании заушной области и флюктуация).

ПОМОЩЬ: 

При боли и/или температуре выше 38 С: Парацетамол 500 мг внутрь (детям 15 мг/кг внутрь или в виде суппозиторий ректально) или Кетопрофен 100 мг (2 мл) в/в или в/м (с 18 лет)

При мастоидите: Кеторолак 30 мг в/м

Тактика При катаральном, серозном отите: 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Актив в поликлинику при наличии температуры.

1) Медицинская эвакуация в стационар: 

- при гнойном отите и подозрении на антрит и мастоидит (инфильтрация заушной области, оттопыренность ушной раковины; гиперемия кожи, болезненность и флюктуация при пальпации заушной области, сглаженность заушной складки); 

-  при отсутствии эффекта от проводимой терапии, повышении температуры тела > 38°С более 3 дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях;

- дети до 1 года; 

- выраженные симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, рвота после любой пищи или питья, нарушение сознания).

2) При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику 

-------

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:

1. Купирование боли на доперфоративной стадии. Парацетамол суточная доза - до 60 мг/кг в таблетках по 200, 500 мг, сироп 2,4% (5 мл/120 мг).

Ибупрофен суточная доза до 30 мг/кг детям с 6 лет в таблетках, капсулах (по 200 мг), с 3 месяцев - суспензии, с 2 лет - в каплях для приема внутрь, с 3-9 месяцев - в суппозиториях по 60 мг до 3 раз, 9-12 месяцев - до 4 раз в сутки.

Капли в ухо: Лидокаин + Феназон (Лоротокс, Отилор, Отипакс, Анестокап, Лидоказон Тева и другие). С первых дней жизни - в каплях во флаконе с капельницей по 15 мл; закапывать в теплом виде по 4 капли на турунду в наружный слуховой проход 2-3 раза в сутки (при отсутствии перфорации барабанной перепонки).

2. Санация полости носа, носоглотки (ирригации).

3. Сосудосуживающие капли в нос (фенилэфрин, ксилометазолин, оксиметазолин).

4. Антибактериальные средства первого выбора

Амоксициллин детям старше 10 лет - по 500 мг 3 раза в сутки; при тяжелом течении доза может быть повышена до 1000 мг 3 раза в сутки.

Детям до 2 лет в виде суспензии - 20 мг/кг в сутки в 3 приема (по 1/4 чайной ложки); 2-5 лет - 125 мг (половина чайной ложки суспензии) х 3 раза в сутки; 5-10 лет - по 250 мг (1 чайная ложка или 1 капсула) 3 раза в сутки.

Амоксициллин + Клавулановая кислота внутрь детям до 3 месяцев - 30 мг/кг в сутки в 2 приема; 3 месяца и старше при инфекции легкой степени тяжести - 25 мг/кг в сутки на 2 приема или 20 мг/кг в сутки на 3 приема, при тяжелой инфекции - 45 мг/кг в сукти в 2 приема или 40 мг/кг в сутки в 3 приема.

Взрослым: 0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 х 2 раза в сутки.

Ампициллин сульбактам с первых дней жизни - по 150 мг/кг в сутки, подросткам - 2-6 г в сутки внутримышечно или внутривенно в 3-4 введения независимо от приема пищи.

NB При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней амоксициллин заменяют на амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины, которые активны против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы

Цефтриаксон с 1 месяца - по 50 мг/кг в сутки в/м или в/в в одно введение независимо от приема пищи.

Цефуроксим с 3 месяцев по 30 мг/кг в сутки в 2 приема сразу после еды.

Цефиксим с первых дней жизни - в суспензии, для детей весом более 25 кг - в диспергируемых таблетках в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или 4 мг/кг каждые 12 часов после еды.

Препараты выбора при остром среднем отите при аллергии на пенициллины; пациентам, получившим недавно курсы аминопенициллинов

Макролиды

Азитромицин с 6 месяцев - в диспергируемых таблетках, порошке для приготовления суспензии для приема внутрь по 12 мг/кг в сутки, с 12 лет - в таблетках - по 500 мг в сутки в 1 прием за 1 час до еды

Кларитромицин с 6 месяцев - в таблетках по 15 мг/кг в сутки, подросткам - 2 грамма в сутки в 2 приема независимо от еды.

Джозамицин с первых дней жизни - в диспергируемых таблетках по 40-50 мг/кг в сутки, подросткам - 2 грамма в сутки в 2 приема независимо от еды.

5. Муколитические препараты (Карбоцистеин, Ацетилцистеин)

-----

Острый гнойный отит Н66.0

Жалобы. Интенсивная "стреляющая" боль в области правого уха, снижение слуха справа, повышение температуры тела, выделения из уха.

Анамнез. Ухудшение самочувствия с ДАТА, когда появилась боль в области правого уха, снижение слуха справа. Последние 2 дня отмечает повышение температуры до 39.2. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. t°C 38,7 С.

Локальный статус. при осмотре видимых повреждений не обнаружено, Нажатие на козелок правого уха болезненно. Одностороннее снижение слуха. Из уха необильные прозрачные слизистые выделения, без запаха. 

18.08.24