473. Ответ на задачу 34.2

П р а в и л ь н о. У больного имеется врожденное слабоумие (олигофрения). В пользу этого говорит недоразвитие речи, бедность словарного запаса, отсутствие элементарных сведений, которыми располагают даже дети дошкольного возраста. Название реки, города и городского района для больного - однозначные понятия. Разграничивая сходные понятия (два вида домашних животных), он указывает на несущественные признаки, не позволяющие установить различие ("лошадь с ушами"). Расстройства осмысления проявляются и в том, что больной не понимает истинного назначения знакомых ему предметов (телефонный аппарат нужен для того, чтобы "брать трубку и говорить "Алло-алло!""). Обращает на себя внимание и тот факт, что поведение больного напоминает поведение маленького ребенка. Он по-детски наивен, стремится привлечь к себе внимание взрослых, добиться их ласки. Отмечается снижение инициативы, отсутствие привычных трудовых навыков. Одним словом, психическая деятельность больного крайне обеднена, и не обнаруживаются признаки ранее достаточно развитого интеллекта. Представлению о врожденном характере слабоумия соответствуют симптомы врожденной патологии физического развития.

472. Ответ на задачу 34.1

Неправильно. Термином "деменция" обозначают состояние приобретенного слабоумия, когда в связи с психическим заболеванием у больного наступает снижение умственных способностей, ранее достаточно хорошо развитых. При этом утрачивается способность к образованию новых суждений, умозаключений, снижается память. Однако сохраняются достаточно развитая речь с более или менее обширным словарным запасом, остатки прежних профессиональных знаний, хотя возможности их использования в практической деятельности падают. У больного Л., наряду со снижением мыслительных способностей, мы видим недоразвитие речи, отсутствие навыков чтения, письма, элементарного счета, крайнюю бедность запаса знаний. Все это ставит под сомнение правильность Вашего заключения о приобретенном характере слабоумия.

Чтобы Вы яснее представили себе состояние приобретенного слабоумия (деменции), прочтите следующее описание больного.

Больной Х., 26 лет, инвалид 2 группы. С детства страдает судорожными припадками. В отделении психиатрической больницы держится с подчеркнутым достоинством, с больными разговаривает высокомерно. При появлении врача тут же подходит к нему и, отозвав в сторону, "по секрету" сообщает, что больные в курительной комнате смеялись и говорили "нехорошие слова" или что ночью у него был "припадочек". Интересы больного ограничены узким кругом бытовых мелочей. Тщательно следит за своими физиологическими отправлениями. Однажды, решив показать врачу, что цвет его кала изменился, с кусочком экскрементов в руке пришел в ординаторскую. О себе говорит как о человеке выдающемся, украшает грудь "орденами", вырезанными из бумаги. Написал стихи такого содержания:

"В доме номер двести два

Слышу странные слова, 

Здесь больные хулиганы

И накурят вдруг туманы. 

И я этих дураков

Любить вовсе не готов... " и т.п.

Уверен, что стихи могут опубликовать в газете или журнале. Речь больного крайне вязка, обстоятельна, насыщена массой ненужных подробностей. Не может передать содержане рассказа, не улавливая смысла прочитанного, не может объяснить переносный смысл пословиц и поговорок. Пословицу "не плюй в колодец - пригодится воды напиться" объясняет следующим образом: "Плевать в колодец не хорошо, он плюнул, а я потом буду воду пить." Выражение "золотая голова" - понимает так: "Голова из золота".

471. Ответ на задачу 33.2

Правильно. У больного З. имеются все признаки Корсаковского амнестического синдрома. Он, прежде всего, проявляется в нарушении запоминания (фиксационная амнезия). В связи с этим текущие события, происходившие после начала заболевания, оказываются забытыми или помнятся очень плохо, отсутствует способность к усвоению нового. Наряду с этим, события прошлого вспоминаются значительно лучше. В связи с нарушением запоминания больной путает события во времени (псевдореминисценции) или заполняет пробелы памяти фантастическими вымыслами (конфабуляциями). Все эти расстройства имеют место у больного З. Грубая патология памяти обусловливает психическую беспомощность больного. Он дезориентирован во времени, не знает, в какой больнице находится (амнестическая дезориентировка), его поведение становится неправильным, затрудняющим его адаптацию в коллективе. Все это позволяет говорить о состоянии слабоумия.

470. Ответ на задачу 33.1

Неправильно. Слабоумие у больного действительно имеется. У З., несмотря на его психическую беспомощность, сохраняются прежние, привычные формы поведения: тонкость обращения, деликатность. Не утрачивается и стремление к контакту с людьми, среди которых больной привычно отдает предпочтение своим сверстникам. Эмоциональные реакции сохраняют свою адекватность и дифференцированность. Слабоумие больного определяется не столько слабостью суждений, умозаключений, сколько грубым расстройством памяти. О таком слабоумии говорят как о парциальном, дисмнестическом (в отличие от тотального, при котором поражаются все стороны психической деятельности человека).

469. Ответ на задачу 32.2

Ваш ответ не совсем верен. У больного Г. имеются грубые нарушения памяти. В приведенной выписке нет подробных данных о характере этого нарушения, но можно предполагать, что оно подчиняется общей закономерности - память на текущие события нарушается раньше и глубже, чем на события давно прошедшие. Поэтому предположение о патологии памяти по типу синдрома Корсакова здесь вполне оправдано. Но дело в том, что болезненное состояние у Г. далеко не исчерпывается расстройством памяти. Мы видим грубые изменения и в его поведении, и в сфере мышления, и в сфере эмоций.

468. Ответ на задачу 32.1

Правильно. Речь идет о тотальном слабоумии (деменция) с глубоким изменением всех сторон личности больного. Резко расстраивается память, нарушается способность к элементарному счету, критика к своему состоянию практически отсутствует. Интересы больного до крайности сужены и ограничиваются, в основном, лишь удовлетворением простых биологических потребностей. Утрачена тонкость и дифференцированность эмоциональных реакций, эмоции упрощены, грубы, отсутствует элементарная деликатность, чувство такта. Постоянный оттенок недоброжелательности, эгоистическая направленность интересов в сочетании с нарушением памяти приводят к формированию нестойких и нелепых бредовых идей ограбления. Последний симптом особенно часто возникает у лиц старческого возраста.

467. Ответ на задачу 31.3

Правильно. Описанный синдром сложен, он включает много различных элементов-симптомов. Для того, чтобы полно охарактеризовать описанное состояние, нужно обратить особое внимание на симптомы, присутствие которых с большой степенью вероятности указывает на органический характер поражения центрально нервной системы. Сюда относятся вестибулярные симптомы, нарушение восприятия пространства - оптико-вестибулярные расстройства ("покачивание" пола под ногами потолок опускается, больной чувствует себя легким, он словно парит в пространстве - все эти симптомы напоминают ощущения людей в состоянии невесомости). Сюда же относятся нарушения схемы тела (ноги "удлиняются"), встречающиеся чаще всего при поражении коры правой теменной доли и диэнцефальной области (М. О. Гуревич). Наконец, своеобразные зрительные галлюцинации, возникающие в затемненном помещении и напоминающие "игру воображения", встречаются при поражении ретикулярной формации головного мозга (педункулярный галлюциноз Лермитта). Все эти симптомы, сочетаясь, образуют психоорганический синдром. В некоторых руководствах (А. А. Портнов и Д. Д. Федотов) Вы найдете другое обозначение - энцефалопатический синдром.

466. Ответ на задачу 31.2

Неправильно. Казалось бы, нет больших оснований дифференцировать описанное состояние с ипохондрическим синдромом. Но на практике иногда встречаются случаи, когда подобных больных относят к категории "ипохондриков". Причина, видимо, заключается в следующем. Наряду с широко известными и часто встречающимися при самых различных заболеваниях астеническими проявлениями (слабость, эмоциональная лабильность, раздражительность), у больного имеется ряд симптомов, менее знакомых врачам. Сюда относятся своеобразные зрительные галлюцинации, о которых сам больной говорит, что они напоминают о "игру воображения", ощущение измененния величины или формы частей своего тела, чувство необычной легкости и т.п. Эти болезненные  расстройства не всегда обнаруживаются при обследовании больного. Они менее тягостны, не отражаются на трудоспособности - поэтому больные часто не сообщают о них врачу. Выявляются они обычно лишь при специальном расспросе. Но иногда эти симптомы находят отражение в жалобах больного или даже выступают на первый план. Своеобразие их выражения, отличие от других болезненных ощущений, с которыми обычно приходится встречаться врачам различных специальностей, может создать ложно впечатление о нереальности, надуманности жало больного в связи с его уходом в болезнь, ипохондричностью или даже желанием добиться для себя каких-то "выгод". Такие ошибки встречаются нечасто, но они очень неприятны.

465. Ответ на задачу 31.1

Неправильно. Сказать точнее, астенические симптомы (слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность) входят в описанный синдром, но далеко его не исчерпывают. Наряду с ними имеют место разнообразные вестибулярные и оптико-ространственные нарушения, расстройства схемы тела, своеобразные зрительные галлюцинации, о которых речь будет идти ниже. Данные синдром оказывается значительно сложнее, многообразнее по своим проявлениям и количеству входящих в его состав элементов. Постарайтесь дать более точное обозначение описанному состоянию, выбрав другой ответ из числа указанных.

464. Ответ на задачу 30.2

Неправильно. Известное сходство с делириозным синдромом здесь имеется. Во-первых, несомненна связь патологических переживаний и поведения больного с помрачением сознания. Во-вторых, налицо бурное психомоторное возбуждение, связанное с ярким чувственным бредом и, возможно, с наплывом галлюцинаций. Нужно отметить также преходящий характер психических расстройств. Однако в отличие от делирия, психотическое состояние возникает внезапно, на фоне полного здоровья; развитию же делирия всегда предшествует более или менее длительный продромальный период болезни, когда возникают нарушения сна, гипнагогические галлюцинации, колебания настроения, астенические проявления и пр. Далее, выход из психотического состояния у больного Ш. критический, причем весь период нарушенного сознания полностью амнезируется. У больного, перенесшего делирий, сохраняется хотя бы частично воспоминание о пережитом во время болезни, так же как и о своем собственном поведении в этот период времени. Все указанные признаки не позволяют расценить психические нарушения у больного Ш. кк проявление делирия. 

463. Ответ на задачу 30.1

Правильно. Описанное состояние у больного Ш. отвечает всем основным признакам сумеречного расстройства сознания. Оно начинается внезапно, длится недолго, заканчивается критически с последующей полной амнезией всего периода помрачения сознания. О переживаниях больного в этот период можно догадываться лишь по его поведению. Последнее свидетельствует о том, что расстройство сознания сочеталось с ярким чувственным бредом, возможно, наплывом галлюцинаций. Все это сопровождалось сильнейшим аффектом гнева, ярости и бессмысленными агрессивными действиями. Наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний и психомоторного возбуждения отличают этот тип сумеречного состояния сознания от амбулаторного транса.

462. Ответ на задачу 29.3

Правильно. Описанное состояние у больного Ж. Представляет собой один из вариантов сумеречного расстройства сознания - амбулаторный транс. Действия больного, внешне довольно упорядоченные, по существу, выходят из-под контроля сознания, становятся бесцельными, бессмысленными, автоматическими. Внимание его охватывает лишь узкий круг случайных предметов и впечатлений из внешнего мира. Все же остальное проходит мимо больного или воспринимается им смутно, фрагментарно, "как в сумерках". Отсюда происходит и название данного синдрома. Вместе с тем, все психические процессы эмоционально ярко окрашены (непонятное чувство страха). Сумеречное состояние сознания возникает неожиданно, внезапно и длится обычно от нескольких часов до нескольких дней. Весь период его амнезируется полность или частично - как это и наблюдалось у описанного больного.

461. Ответ на задачу 29.2

Неправильно. Сходство описанного состояния с онейроидным синдромом заключается лишь в том, что здесь имеется уход в мир своих внутренних переживаний и отрешенность от всего, что происходит вокруг. У больного Ж. сознание наполнено случайными отрывочными воспоминаниями, впечатлениями, чувствами, не объединенными единой фабулой. В отличие от этого, при онейроидном синдроме больной погружен в мир сновидных фантастических образов и представлений. Подобно псевдогаллюцинациям, эти образы навязываются больному, помимо его воли овладевают его сознанием. У описанного больного Ж. нет таких фантастических псевдогаллюцинаторных представлений. Кроме того, он выглядел рассеянным, но поведение его в целом оставалось внешне довольно упорядоченным, хотя и было лишено смысла. Больные же, находящиеся в онейроидном состоянии, бывают заторможены или возбуждены, поведение их даже с внешней стороны не представляется целенаправленным или осмысленным. 

460. Ответ на задачу 29.1

Неправильно. Оглушение сознания характеризуется прежде всего маломыслием, бедностью образов и представлений, повышением порога восприятия в отношении всех внешних впечатлений. В связи с этим больной становится пассивным, внешне безучастным, отрешенным. У больного Ж. также отмечалась отрешенность, рассеянность, безразличие к происходящим вокруг него событиям. Но эта рассеянность, безучастность возникают не в результате обеднения сознания, как это бывает при оглушении, а в связи с погруженностью в мир своих внутренних переживаний. Сознание его наполнено случайными впечатлениями, воспоминаниями, эмоциональными переживаниями (чувство страха). Нет здесь и характерной для состояния оглушения пассивности, малоподвижности. Все это не позволяет оценить описанное состояние как оглушение сознания.

459. Ответ на задачу 28.3

Неправильно. При состояниях, подобных наблюдавшемуся у больной С., диффернциация с истерическим возбуждением иногда бывает довольно сложной. Обратите внимание в приведенном описании на эмоциональную насыщенность всех переживаний и поведения больной, страстные позы, внезапные смены настроения. В отдельных, отрывочных высказываниях больной звучат выражения, которые могут быть поняты как ситуационные (воспоминание о ребенке - "крошке", имя мужа больной). Состояние глубокого бессилия может быть расценено как проявление крайне эмоционального, театрального поведения, истерической "игры". Но при ближайшем рассмотрении мы все же можем отграничить описанный синдром от истерического. Во-первых, нужно учесть глубокое нарушение сознания у больной С., что проявляется в полной неспособности ориентироваться во времени, месте, собственной личности. Больная представляется  отрешенной от событий окружающего мира, тогда как при истерическом возбуждении эта связь полностью никогда не исчезает, больные продолжают чутко реагировать на происходящие вокруг них события, на отношение других людей к их поведению.

Во-вторых, обращает на себя внимание грубое нарушение синтетической функции мышления; речь больной инкогерентна, бессвязна, порой лишена даже эмоционального содержания. Наконец, нужно учесть наличие выраженных галлюцинаторных переживаний у нашей больной, что не в такой степени характерно для истерического возбуждения.

Однако для окончательного решения вопроса необходимо более или менее продолжительное наблюдение. В приведенном описании дается лишь "моментальная фотография" состояния больной, по которой не всегда с достаточной убедительностью можно бывает диагностировать синдром. Если в дальнейшем грубое расстройство сознания будет стойко сохраняться на протяжении длительного времени, то это будет свидетельствовать против предположения об истерическом характере возбуждения.

458. Ответ на задачу 28.2

Правильно. У больной наблюдается аментивный синдром. Он характеризуется помрачением сознания с нарушением способности ориентироваться в месте, времени и собственной личности. На фоне нарушенного сознания возникает беспорядочное возбуждение. Речь больной также бессвязна (инкогерентна). Столь же отрывочны и бессистемны галлюцинаторные переживания больной. Однако, несмотря на хаотичность и разрозненность внутренних переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмоциями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Внимание больной пассивно привлекается на миг случайными предметами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Вся эта симптоматика развертывается на фоне тяжелой психической и физической слабости, астении.

457. Ответ на задачу 28.1

Неправильно. Во-первых, возбуждение у больной С. развивается на фоне выраженной астении; последняя временами выступает на первый план в картине заболевания и выражается состоянием полного бессилия, прострации с неспособностью сосредоточить свое внимание, понять смысл происходящих вокруг нее событий. Во-вторых, состояние у больной С. крайне изменчиво, оно меняется буквально на глазах в течение дня. В-третьих, возбуждение сопровождается бурными аффективными проявлениями: аффекты тоски, злобности, восторга калейдоскопически сменяют друг друга. Наконец, в те короткие моменты, когда с больной удается установить контакт, выясняется, что она неспособна ориентироваться ни в месте и времени, ни в своей личности. Все эти особенности нехарактерны для кататонического возбуждения, хотя дифференциация последнего с состояниями, подобными наблюдавшемуся у больной С., бывает довольно затруднительной. Все же попытайтесь найти существенные различия его с описанной ниже картиной кататонического возбуждения.

445. Ответ на задачу 27.3

Неправильно. Описанное состояние у больного Х. отличается от ступора с мышечным оцепенением отсутствием повышенного тонуса мышц, негативизма, стереотипных действий, симптома восковидной гибкости и других проявлений кататонического ступора. Значительно большее сходство имеет место в данном случае с картиной кататонического акинетического состояния (апатический ступор). При последнем мы также наблюдаем бездеятельность и безучастность больного, амимию, полный или частичный мутизм. Однако у больного Х., в отличие от больных с апатическим ступором, обнаруживается помрачение сознания, повышение порога восприятия по отношению к внешним раздражителям, расстройство осмысления, что нехарактерно для акинетических кататонических состояний. Все же, не зная анамнеза болезни, дифференцировать акинетическое кататоническое состояние от наблюдавшейся у больного Х. картины заболевания бывает затруднительно. В этом отношении нам помогает наблюдение за развитием болезни. Болезненное состояние у Х. оказывается нестойким, а острый период болезни им почти полностью амнезируется. Этот факт позволяет нам полностью исключить предположение об апатическом ступоре.

444. Ответ на задачу 27.2

Правильно. У больного Х. имеется помрачение сознания в форме оглушения. Характерно то, что слабые раздражители (вопросы, задаваемые тихим голосом, не относящиеся непосредственно к больному события в отделении и др.) не доходят до его сознания. Получить у него адекватную реакцию можно лишь только применив более сильный раздражитель: нужно повторить несколько раз вопрос громким голосом, потрясти больного за плечо. Внешний вид больного также соответствует наблюдающемуся при оглушении сознания - он пассивен, выражение лица тупое, малоосмысленное, мимика бедная. Наконец, амнезия острого периода болезни, обнаружившаяся у больного после улучшения его состояния, подтверждает факт помрачения сознания.

Другие задачи

443. Ответ на задачу 27.1

Неправильно. Когда у больного отмечается вялость движений, заторможенность, бедность мимики - всегда может прийти мысль о возможности депрессии. Однако двигательная заторможенность является частым, но необязательным признаком депрессии. Основной симптом при депрессивных состояниях - снижение настроения, тоска. Но именно этого симптома нет у больного Х. Его мимика, поведение, поза свидетельствуют о безразличии, об отсутствии заинтересованности в окружающем, но не о тоскливом настроении. Кроме того, для синдрома депрессии нехарактерна амнезия, наблюдавшаяся после выхода больного из болезненного состояния.