123. Воспалительные заболевания женских половых органов - Morbi inflammatorii genitaliorum feminae

N71.0 Острая воспалительная болезнь матки ("Ds. Острый метроэндометрит")

N70.0 Острый сальпингит. Острый оофорит ("Ds. Острый сальпингоофорит")

N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин ("Ds. Острый пельвиоперитонит")

N76.8 Острый вагинит ("Ds. Острый вульвовагинит.")

Вульвовагинит: зуд и жжение, покраснение и отек наружных половых органов, обильные выделения из влагалища (молочные, гнойные, пенистые, творожистые, кровянистые) с неприятным запахом.

Метроэндометрит. Озноб, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу. Сукровичные выделения из половых путей. Повышение температуры до 38-40 градусов. Боли при пальпации в гипогастрии.
При пельвиоперитоните - симптомы раздражения брюшины.

Сальпингоофорит. Причины возникновения или обострения заболевания: переутомление, стрессы, снижение иммунитета, переохлаждение (купание в холодной воде, одежда не по сезону и т.д.), смена климата; половые контакты после аборта или во время менструации.

Острый сальпингоофорит. Боли внизу живота, иррадиация в крестец, озноб, недомогание, бели, повышение температуры тела до 37-38 градусов. При пальпации боли в подвздошных и надлобковой областях. Слабовыраженный симптом Щеткина (раздражения брюшины). При сочетании с метроэндометритом - гнойные выделения из половых путей.

Хронический аднексит (сальпингоофорит). Периодически возникающие боли тупого, ноющего характера в паховых областях, внизу живота, во влагалище; отраженные боли по ходу тазовых нервов. Угнетенное психологическое состояние. Нарушение менструального цикла: месячные обильные (кровянистые выделения сгустками), болезненные, нерегулярные, продолжительные. Или наоборот: месячные скудные, их продолжительность сокращается. Появление боли при половых контактах.

ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе

При температуре > 38 С: Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в

Кеторолак 30 мг (1 мл) или Кетопрофен 100 мг (2 мл) в/в или в/м.

При инфекционно-токсическом шоке: см. ИТШ

Тактика

1. Медицинская эвакуация в больницу

2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в ЖК.

До 18 лет:

Острый сальпингит, оофорит, эндометрит

Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в ЖК.

- - -

Острый тазовый перитонит, острый параметрит и др.

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид 0,9% - 10-20 мл/кг в/в капельно.

При температуре тела ≥ 38,5°С:

Метамизол натрия 10 мг/кг (0,02 мл/кг) или 

Кеторолак 30 мг (1 мл) (с 16 лет) или 

Кетопрофен 100 мг (2 мл) в/в или в/м (с 16 лет).

При САД < 90 мм рт.ст., шоке: см. Инфекционно-токсический шок

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.

2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на «103» через 2 часа.

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.

- - -

Хронические:

Не требует лечения.
Тактика

Рекомендовать обратиться в ЖК.

09.09.26

Сальпингоофорит N70.0

Жалобы. Постоянные, умеренной интенсивности, ноющие боли в левой подвздошной области, без иррадиации. 

Анамнез. Считает себя больной с 10:00 сегодня, когда в покое возникли ноющие боли в левой подвздошной области. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ...

Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние средней степени тяжести. t°C 37,5 С

Органы пищеварения. Живот болезненный левой подвздошной области

Локальный статус. При осмотре выделений из половых путей нет.

***

Острый эндометрит N80.9

Жалобы. Кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Ухудшение самочувствия в течение недели, когда начали беспокоить периодические боли внизу живота. Сегодня появились мажущие кровянистые выделения из половых путей в сочетании с периодическими болями в животе, повысилась температура тела. Самостоятельно обратилась в женскую консультацию, установлен диагноз «острый эндометрит». Вызвана СМП для мед эвакуации.

Хронические заболевания: ...

Постоянно принимает: ... 

Гинекологический анамнез: ... 

Объективно. Состояние средней степени тяжести. t°C 37,5 С

Органы пищеварения. Живот умеренно болезненный в нижних отделах.

Локальный статус. На прокладке мажущие выделения темно-красного цвета, не обильные.

119. Апоплексия яичника, разрыв кисты яичника - Apoplexia ovarii, ruptura cystae ovarii

N83.9 Невоспалительная болезнь яичника, маточной трубы и широкой связки матки неуточненная Disordo ovarii, tubae uterinae, ligamenti lati non inflammatorius, non specificatus

Болевой  синдром  развивается чаще в  середине менструального цикла. Заболевание может появиться в покое, или может быть спровоцировано физической нагрузкой, поднятием тяжести, бурным и прерванным половым актом. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражённого  яичника. (Чаще поражается правый яичник). При  значительном  сопутствующем  кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

ПОМОЩЬ: Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% - 250-500 мл в/в

Транексамовая кислота 1000 мг в/в или Этамзилат 12,5%-2 мл в/в или в/м.

При SpО2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода

При геморрагическом шоке: См. Геморрагический шок

Тактика Медэвакуация в стационар. При отказе - рекомендовать обратиться в ЖК.

До 18 лет:

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид 0,9% - 10-20 мл/кг в/в капельно

Транексамовая кислота 10 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в (не более 750 мг - 15 мл) (с 2 лет)

При SpO2 ≤ 94 %: Ингаляция кислорода.

При геморрагическом шоке: См. Геморрагический шок

Тактика 

1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации - актив на «103» через 2 часа

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в детскую поликлинику.

08.09.26

Апоплексия яичника слева N83.8

Жалобы. Интенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, внизу живота, с иррадиацией в задний проход, возникшие в покое; общая слабость.

Анамнез. Сегодня полчаса назад появилась ноющая боль в левой подвздошной области. Свое состояние ни с чем не связывает. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвала СМП.

Хронические заболевания:  ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ....

Объективно. Состояние средней степени тяжести.

Органы пищеварения. Живот болезненный в левой подвздошной области, над лоном.

Локальный статус. Выделений из половых путей нет.

АД 120/80 мм. ЧСС 80 ЧД 18 темп. 36,4 С.

ПОМОЩЬ Установка в/в катетера в левой кубитальной вене. Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml + Sol. Tranexami 1000 mg в/в капельно. Локальная гипотермия на нижние отделы живота (криопактеы). 

Медэвакуация на носилках.

64. Постхолецистэктомический синдром - Syndroma post cholecystectomiam

К91.5 Постхолецистэктомический синдром

Дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

В анамнезе холецистэктомия, желчекаменная болезнь.

Приступ сильной или умеренной постоянной боли длительностью более 20 минут, иногда чувство тяжести или тупая боль в правом подреберье или в эпигастрии без четкой иррадиации. Иногда боль характерная для острого панкреатита. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приёма пищи. Может быть желтуха.

Острый холангит (Cholangitis acuta):

Лихорадка, боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, правую лопатку. Слабость, тошнота, рвота, возможна желтуха.

ПОМОЩЬ: ЭКГ.

Дротаверин (Но-шпа) 40 мг в/м или Платифиллин 2 мг (1 мл) п/к.

Тактика

Рекомендовать обратиться в поликлинику.

При желтухе, холангите:

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

Тактика 1) Медэвакуация 2) При отказе от медэвакуации рекомендовать обратиться в поликлинику.

Карта вызова

К83.0 Постхолецистэктомический синдром, холангит.

Жалобы. Постоянная боль в правом подреберье ноющего характера, ВАШ 6-7 баллов, с иррадиацией в правое плечо, лопатку; тошнота, озноб, повышение температуры тела до 37 С.

Анамнез. Со слов больной, ухудшение состояния около 30 минут назад, когда появились указанные жалобы. Состояние связывает с погрешностью в диете. Самостоятельно приняла 1 таблетку но-шпы, вызвала СМП. С 15.01 по 22.01 находилась на стационарном лечении с диагнозом «ЖКБ. Острый калькулезный катаральный холецистит», 18.01 сделана лапароскопическая холецстэктомия. Другие заболевания отрицает. Принимает ципрофлоксацин, омепразол, метоклопрамид, панкреатин.

Объективно. Состояние средней тяжести. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Сиптомы Ортнера, Мерфи положительные. Перистальтика выслушивается.

АД = 110/70 мм рт ст.; ЧСС = 75 уд в мин.; ЧД = 17 в мин.; темп. = 37,3 С.

Оказанная помощь. Sol. Drotaverini 20 mg/ml – 2 ml в/м; Sol. Methoclopramidi 5 mg/ml – 2 ml в/м; катетеризация периферической вены, Sol. Natrii chloridi 0,9%-200 ml в/в капельно.

Эффективность. Боль купирована, жалоб нет. Состояние средней тяжести. АД = 110/70 мм рт ст.; ЧСС = пульс = 75 уд в мин.; ЧД = 17 в мин.

Отказ от медэвакуации и актива СМП. Актив в ЛПУ.

62. Пептическая перфоративная язва - Ulcus pepticum perforans

K25.1 Пептическая язва желудка с прободением Ulcus ventriculi acutum cum perforatione
K26.1 Пептическая язва 12-перстной кишки с прободением Ulcus duodeni acutum cum perforatione

К27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободением Ulcus pepticum acutum cum perforatione

Период шока (6-8 часов): Триада Мондора: наличие язвенного анамнеза, «кинжальные» боли в животе, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Возможна иррадиация боли в надплечья. 

Вынужденное положение: больной лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, руки держит на животе, надавливает на эпигастрий. Бледность кожи, холодный пот, гипотония; брадикардия в первые часы, затем тахикардия. Частое поверхностное дыхание. Живот втянут, не принимает участия в дыхании. Резкая боль при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с-м Ортнера положителен. Исчезновение печеночной тупости при перкуссии в положении лежа на спине (симптом Жобера, симптом Кларка) и зона высокого тимпанита в эпигастральной области (симптом Спижарского). Притупление перкуторно в правом боковом отделе живота. Ослабление перистальтики кишечника при аускультации.

Период мнимого благополучия (8-12 часов): Уменьшение боли, увеличение вздутия живота, повышение температуры тела. Учащение пульса.
Период перитонита.
При прикрытой перфорации клиническая картина стертая.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ. Катетеризация вены или в/к доступ

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При перитоните: Перитонит распространенный

При шоке См. Геморрагический шок

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику

25.08.24

59. Острый аппендицит - Appendicitis acuta

К35.8 Острый аппендицит другой и неуточненный

К35.2 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом

Острая боль в подложечной области или около пупка. Боль может быть разлитой. Через некоторое время (через 3-5 часов) боль перемещается в правую подвздошную область и нарастает. На фоне боли может быть диспепсия, тошнота, однократный жидкий стул, вздутие живота, задержка стула и газов, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. Появление тошноты и рвоты до появления болей не характерно для острого аппендицита (острый гастроэнтерит?). Если первым проявлением является лихорадочное состояние, аппендицит мало вероятен. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота».

Симптомы:

Кохера-Волковича — появление боли в эпигастрии и смещение ее через 1-3 часа в правую подвздошную область.

Триада Мерфи — субфебрильная температура, рвота, отсутствие аппетита

Точка Мак-Бурнея — точка болезненности на передней брюшной стенке (между пупком и верхней передней остью правой подвздошной кости на 5 см медиальнее последней.

Бартомье-Михельсона — усилении или появление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Образцова-Мельтцера — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области (или без пальпации) при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

Раздольского — болезненность при перкуссии (поколачивании) передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Ровзинга (Ровсинга) — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.

Щёткина-Блюмберга (...Блумберга) (перитонит) — усиление боли в момент резкого отдергивания руки, производящей давление на брюшную стенку.

Триада Дьёлафуа — три кардинальных признака: боль, локальное мышечное напряжение и усиление боли при пальпации в правой подвздошной области;

Коупа — появление боли в илеоцекальной области при разгибании правого бедра в тазобедренном суставе.

Наличие ассоциированных симптомов:

Вздутие живота; задержка стула и газов; тошнота, рвота; кратковременная диарея; субфебрильная лихорадка; ложные позывы на мочеиспускание.
Дифференциальный диагноз: острая пневмония, почечная колика, цистит, гастроэнтерит, копростаз, мезаденит (при ОРВИ), болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит).

ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
Если нельзя исключить диагноз «Острый аппендицит», местное применение тепла на область живота, клизмы и прием обезболивающих препаратов противопоказаны.
Острый аппендицит с перитонитом:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Раствор Натрия хлорида 0,9%-500 мл в/в капельно.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Дети: • Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

При перитоните: см. Перитонит распространённый.

25.09.26

Карта вызова

К35.8 Острый аппендицит
Жалобы. Постоянная тупая боль в правой подвздошной области. ВАШ 5-6 баллов.
Анамнез. Считает себя больным в течение 5 часов, когда появилась неинтенсивная боль в эпигастральной области с последующей ее миграцией в правую подвздошную область. Данное состояние впервые, ни с чем не связывает. Лекарства до СМП не принимал.
Объективно. Язык влажный, чистый. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Положительные симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского. Перистальтика выслушивается, активная.
АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; темп. = 37,5 С.
Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Состояние средней тяжести. АД 110/80 мм рт ст.; ЧСС = пульс = 80 в мин.; ЧДД 18 в мин.

22. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки - Ulcus pepticum (morbus ulcerosus) ventriculi et duodeni

K27.9 Пептическая язва неуточненной локализации неуточненная как острая или хр. без кровотечения или прободения

Ds. Язвенная болезнь желудка / 12-перстной кишки, обострение.

В течение язвенной болезни выделяют две фазы: активную — стадия обострения и стадия стихающего обострения и неактивную — стадия ремиссии.

Основные синдромы в активную фазу заболевания:

1) болевой; 2) диспепсический; 3) функциональный; 4) астеноневротический.

Локализация язвы - время появления болей.

Кардиальный и субкардиальный отделы желудка — через 20 минут после еды — «ранняя боль».

Антральный отдел желудка — через 1-1,5 часа после еды — «поздняя боль».

Пилорический канал — «поздняя», «ночная», «голодная» боль, может быть не связана с приемом пищи.

Луковица ДК — через 1,5 часа после еды («поздняя боль»), часто бывает «ночная», «ранняя утренняя», «голодная» боль.

Постбульбарный отдел ДК — через 2-3 часа после еды («голодная боль») или «ночная боль».

Малая кривизна желудка — через 1-1,5 часа после еды — «ночная», «голодная» боль

Локализация болей: эпигастральная область по средней линии возле мечевидного отростка или за грудиной, справа или слева от средней линии, в верхнем правом квадранте живота.

Характер боли варьирует: от легкого чувства тяжести в эпигастральной области до давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообразной, значительной интенсивности.

Иррадиация боли при неосложненной язвенной болезни отсутствует. Ее появление свидетельствует об осложнениях — пенетрации язвы в соседние органы, перфорации, стенозе, развитии спаечного процесса.

Для неосложненной язвенной болезни характерна цикличность каждого болевого приступа. Боль возникает неоднократно в течение дня и характеризуется постепенным нарастанием ее интенсивности, достижением апогея, а затем — медленным уменьшением, вплоть до полного исчезновения. Длительность каждого цикла — до трех часов.

Абдоминальный болевой синдром возникает преимущественно в осенне-весенний период. Характерна стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при каждом рецидиве заболевания. Прогрессирование болевого синдрома свидетельствует о развитии осложнений заболевания.

После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, спазмолитиков, холинолитиков боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.

У детей. Боль обычно локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда разлита по всему животу.

Диспепсический синдром при неосложненной язвенной болезни: изжога (иногда мучительная), может быть эквивалентом боли; отрыжка воздухом, кислым, пищей, горечью; тошнота (предшествует рвоте); рвота (возникает спонтанно на высоте болевого приступа), облегчает или ликвидирует боль, может вызываться искусственно; «ситофобия» — боязнь приема пищи.

Диспепсические расстройства в виде рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги у детей встречаются реже, чем у взрослых.

Функциональный синдром: запор, упорный метеоризм.

Астеноневротический синдром: потливость, чередование покраснения и побледнения кожи лица, выраженный дермографизм, похолодание конечностей, повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость.

Возможно атипичное течение язвенной болезни.

1. Отсутствие болевого синдрома — «немые язвы».

2. Наличие изжоги или чувства голода без болевого синдрома.

3. Атипичная локализация боли, появление масок — «радикулитной», «серечной», «холециститной», «аппендицитной».

Симптом Менделя - ограниченная болезненность при легкой перкуссии в эпигастральной области или в проекции превратника. Локальная болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. Симптом Опенховского - болезненность при надавливании на остистые отростки VIII-X грудных позвонков. Симптом Боаса - болезненность при пальпации паравертебральных точек X грудного и I поясничного позвонков. У четверти пациентов заболевание протекает бессимптомно. При этом эквивалентом обострения ЯБ бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика (красный дермографизм и влажность кожных покровов).

Язвенная болезнь 12-перстной кишки отличается волнообразным течением с периодами полного здоровья и обострениями. В некоторых случаях выражена сезонность обострений - ухудшение самочувствия в осеннее и весеннее время.

При язвах в желудке отсутствует четкая сезонность клинических проявлений.

Для НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв характерно отсутствие болевого абдоминального синдрома и манифестация в виде осложнений (кровотечение или прободение язвы).

ПОМОЩЬ: При боли: Дротаверин (40 мг) 2%-2 мл в/м или Атропин 0,1%-1 мл п/к

При рвоте или икоте: Метоклопрамид 10 мг (0,5%-2 мл) в/м.

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику. Дети Помощь: При боли: Платифиллин 0,2% подкожно до 1 года - 0,035 мг/кг (0,0175 мл/кг); 1-5 лет - 0,03 мг/кг (0, 015 мл/кг); 6-10 лет - 0,025 мг/кг (0,0125 мл/кг); с 11 лет - 0,02 мг/кг (0,01 мл/кг) 1. Рекомендовать обратиться в поликлинику При рвоте или икоте: Метоклопрамид 0,1 мг/кг (0,02 мл/кг) в/венно (с 2-х лет; максимальная доза до 12 лет - 1 мл, с 12 лет - 2 мл) Тактика Рекомендация обратиться в поликлинику. 24.09.26 Терапия первой линии (7-14 дней) Ингибитор протонной помпы (ИПП) + два антибиотика: Омепразол 20 мг / Лансопразол 30 мг / Пантопразол 40 мг / Рабепразол 20 мг / Эзомепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (Метронидазол 500 мг 2 раза в день / Тинидазол) Резервная схема эрадикации: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + Левофлоксацин 500 мг или Рифабутин 300 мг 1 раз в день. Терапия второй линии — «квадротерапия» (десять дней) при неэффективности терапии первой линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Висмута Субсалицилат или Субцитрат 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день или Фуразолидон 50-150 мг 4 раза в день 1. ИПП принимают за 30 мин до еды. 2. Антибактериальные препараты назначают во время еды. 3. После окончания эрадикационной терапии продолжают антисекреторное лечение  (кроме неосложненной ЯБ ДК): • ИПП в стандартной дозе 1 раз в день в 8.00 четыре недели — ЯБ ДК и шесть недель — ЯБ желудка; • Н2-блокатор в СД 1 раз в день в 20.00 восемь недель — ЯБ ДК и 16 недель —  ЯБ желудка