Карта вызова 464: Анафилактический шок

Вызов в стоматологический кабинет поликлиники: «без сознания».

Пациент 10 лет.

Жалобы. На момент осмотра общая слабость, боль в месте инъекции (бедро).  

Анамнез. На приеме у стоматолога после инъекции ультракаина в десну с целью проводниковой анестезии внезапно побледнел, стал тяжело дышать. К моменту, когда стоматолог набирал в шприц раствор адреналина, больной был без сознания. Медрегистратор по просьбе врача вызвала скорую помощь. До приезда СМП (7-8 минут назад) введено 0,3 мл 0,1% раствора адреналина в/м. Ребенок уложен в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом.

В анамнезе аллергии на лекарства не было. В контакте с инфекционными больными не был.

Объективно.  Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Очаговые неврологические симптомы не выявляются. Кожные покровы бледные, обычной влажности, высыпаний на коже и слизистых нет. На языке следов прикуса нет. Дыхание везикулярное, через верхние дыхательные пути - свободное, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. ЧСС 100 в минуту. АД 80/50 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Сатурация 97%, температура 36,3 С. Примерный вес пациента 25 кг.

Ds. Анафилактический шок Т78.2

ПОМОЩЬ. Пациент уложен в положение с приподнятым ножным концом.

Sol. Adrenalini 0,1%-0,3 ml в/м (в мышцу бедра).

Установлен в/венный катетер. Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.

Sol. Prednisoloni 90 mg (3 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 ml в/в струйно.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

АД 100/70 мм. ЧСС 100 в минуту.

Медэвакуация лежа на носилках.

Состояние во время транспортировки стабильное. АД 100/60 мм, ЧСС 95 в мин, ЧДД 22 в мин, сатурация 98%.

7. Анафилактический шок - Afflictus anaphylacticus

Т78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу

Т78.2 Анафилактический шок неуточненный

Симптомы возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. Отсроченная реакция  на аллерген: возобновление симптомов через 2—24 часа. Жалобы на головокружение, шум в ушах, общая слабость, ощущение жара. 

Оценка степени угнетения сознания. Цвет кожи. Наличие тахикардии, артериальной гипотензии; ЧДД, наличие сухих свистящих хрипов, дистантных хрипов, стридорозного дыхания; наличие отека ограниченного участка кожи,  кожных высыпаний (характеристика основных элементов, их распространенность, симметричность, наличие зуда).

Клинические формы:

- генерализованная;

- гемодинамическая (доминирование явлений сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких);

- асфиктическая (преимущественно симптомы бронхоспазма);

- церебральная (в клинической картине преобладают нервно-психическое возбуждение, судороги);

- абдоминальная (спазм гладких мышц кишечника, возможно появление острых эрозий ЖКТ).

ПОМОЩЬ:

• Устранение контакта с аллергеном, прекращение поступления аллергена в организм

• Придать положение с приподнятым ножным концом

Эпинефрин 0,01 мг/кг в/м в передне-боковую поверхность бедра (разовая доза не более 0,5 мг (0,5 мл))

• Пульсоксиметрия

• Ингаляция кислорода

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

• ЭКГ-мониторинг

• ЭКГ(ЭКП) при подозрении на коронарную патологию (в комплексе диагностического поиска)

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.: Эпинефрин 0,01 мг/кг в/м в передне-боковую поверхность бедра (разовая доза не более 0,5 мг (0,5 мл)) через 5 минут от предыдущего введения Эпинефрина.

Натрия хлорид 0,9%-1000 мл в/в или Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата григидрат+яблочная кислота (Стерофундин) 1000 мл в/в.

Преднизолон 90-120 мг (3-4 мл) или Дексаметазон 8-20 мг (2-5 мл) в/в

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.:

Эпинефрин 1 мг (1 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9%-9 мл, от полученного раствора ввести 0,5 мл полученного раствора в/в.

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.:

Эпинефрин 0,1-1 мкг/кг/мин в/в в разведении Натрия хлорид 0,9%-250 мл

При бронхоспазме: Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл через небулайзер

При кожных проявлениях и стабилизации САД: Хлоропирамин 20-40 мг (1-2 мл) в/в или Дифенгидрамин 10 мг (1 мл) в/в

При нарушении дыхания (ДН III - IV ст.), при коме:

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

• ИВЛ/ВВЛ

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР) (целевые значения EtCO2 - 35-45 мм рт.ст.)

Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (ДЕТИ)

Уровень артериального давления у детей
Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы	Возраст	Норма	Уровень АД, меньше на 20% от нормы
Новорожд.	70 / 40	55	5 лет	100 / 58	80
3 мес.	85 / 40	58	6 лет	100 / 60	80
6 мес.	90 / 55	72	8 лет	100 / 65	80
1 год	92 / 55	73	10 лет	105 / 70	84
2 года	94 / 56	75	12 лет	110 / 70	88
4 года	98 / 56	78	14 лет	120 / 70	95