Карта вызова 142: Стриктура трахеи (Стеноз трахеи). ДН 2-3 ст. Органическое нарушение ЦНС. Судорожный синдром.

Жалобы со стороны матери на затрудненное дыхание и одышку у ребенка. Ухудшение около суток. На руках имеется выписка из стационара, где ребенок находился около полугода назад со стриктурой трахеи и ОДН. С рождения страдает ДЦП (органическим нарушением ЦНС): двойная гемиплегия, двигательные нарушения, контрактуры суставов, бульбарный синдром, эпилепсия. После перенесенной в июле 2018 году двусторонней пневмонии и длительного носительства трахеостомы страдает стриктурой трахеи с инспираторной одышкой и дыхательной недостаточностью.

Объективно: На момент осмотра состояние тяжелое, сознание угнетено: открывает глаза на болевое раздражение, стонет. Определить степень угнетения сознания по шкале Глазго сложно. Плавающие движения глазных яблок. Расходящееся косоглазие. Кожа бледная с акроцианозом. Слышимое на расстоянии стридорозное дыхание. Проводные хрипы в легких. ЧДД 40 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс на лучевой артерии достаточного наполнения и напряжения, ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий. Сатурация кислорода на фоне проводимой через носовой катетер оксигенотерапии при помощи домашнего кислородного концентратора - 92%.
Во время осмотра приступ тонико-клонических судорог. Примерный вес пациента 25-30 кг. 

Ds. Стриктура трахеи. Дыхательная недостаточность 2-3 степени. Органическое нарушение поражение ЦНС. Судорожный синдром.

Помощь. Выполнение пункции периферической вены технически затруднено из-за контрактуры суставов и слабо контурированных подкожных вен. В/м 0,5% раствор Реланиума 2 мл с целью купирования приступа судорог.
Проведена ингаляция через небулайзер имеющегося у больного препарата Будесонид 0,25 мг с 3 мл физраствора – без улучшения.
В/м введено 90 мг преднизолона.
В процессе транспортировки проводилась оксигенотерапия 100% кислородом, МОД 3 л/мин. Сатурация 90-92%.

571. Острая дыхательная недостаточность - Insufficientia respiratoria acuta

J96.9 Дыхательная недостаточность неуточненная 

J80 Острый респираторный дистресс синдром (некардиогенный отек легких) 

J81 Отек легких 

	Сознание	ЧДД	Цвет кожи	ЧСС	АД	SpO2 на фоне оксиге-нотерап.
Норм	Ясное	12-16	Обычный	Норма	Норма	96-99%
ОДН I	Ясное	14-20	Бледность, умеренный цианоз	100-110	Норма, умеренная гипертензия	92-95%
ОДН II	Может быть возбуждение, агрессивность	20-30	Цианоз	110-120	Умеренна гипертензия	90-91%
ОДН III	Спутанность,  оглушение	30-40	Выраженн. цианоз	120-140	Гипертензия	85-89%
ОДН IV	Гипоксическая кома, судороги, мидриаз	Более 40	«мрамор-ный цианоз»	> 140 или  < 60, возм. аритмия	Гипотензия	Менее 85%

NB. У пациентов с низким уровнем гемоглобина цианоз может отсутствовать.

Классификация дыхательной недостаточности

1. Гипоксемическая: 

а) острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) (некардиогенный отек легких); 

б) острая сердечная недостаточность.

2. Вентиляционная (ХОБЛ, бронхиальная астма) II–IV ст.

ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром)

Диффузное воспалительное поражение паренхимы легких с повреждением альвеолярно-капиллярной мембраны под воздействием бактерий или вирусов, приводящее к нарушению структуры легочной ткани и уменьшению массы вентилируемой легочной ткани.

Самая частая причина развития ОРДС - пневмония.

Постепенное развитие (от нескольких часов до 2-5 дней с момента заболевания) интерстициального и альвеолярного отека легких.

Тахипноэ, низкие показатели сатурации кислородом, несмотря на проведение ингаляции кислорода; одышка, жесткое дыхание, хрипы (сухие, а позднее и влажные хрипы) в задне-базальных отделах легких. Выделение бесцветной серозно-слизистой мокроты. Сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации. Развитие полиорганной недостаточности.

Астматический статус

Тяжелый затянувшийся приступ (тяжелое обострение) бронхиальной астмы (24 часа и более), характерна выраженная и быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией дыхательных путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Различают: 1) вариант с медленным темпом развития; 2) вариант с внезапным началом, когда остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.

Причины: Неадекватное лечение, контакт с аллергеном, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ИАПФ, НПВС, антибиотиков и др.

Факторы высокого риска АС:

- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения бронхиальной астмы;

- длительное применение системных ГКС и их недавняя отмена;

- наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений бр. астмы.

- психические аболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы);

- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Сознание, поведение:  Возбуждение или заторможенность, дезориентация, бред, утрата сознания, медленное (редко - быстрое) развитие комы.

Внешний вид, дыхание: Ортопноэ. Выраженный цианоз. Одутловатость, отечность лица, набухшие шейные вены. Одышка более 30 или менее 12 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, резко ослабленное, вплоть до полного угнетения и остановки. Парадоксальные торакоабдоминальные движения. Участки "немого легкого" при аускультации. SpO₂ менее 88. ЧСС более 120 или менее 55 в минуту.

АД, ЧСС: Гипотензия, тахикардия.

Осложнения: гипоксемическая и гиперкапническая кома; спонтанный пневмоторакс; острое легочное сердце.

Дифференциальный диагноз с: ТЭЛА, астматический вариант ИМ, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело в бронхах.

ПОМОЩЬ Пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ. ЭКГ(ЭКП) при подозрении на наличие кардиальной патологии. ЭКГ-мониторинг. 

При SpO2 ≤ 90 %: Ингаляция кислорода. Повторная пульсоксиметрия.
При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком:  Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5–10 см вод.ст.
(НИВЛ/СРАР противопоказаны при пневмотораксе, инородном теле дыхательных путей, слабости дыхательных мышц, поражениях дыхательного центра, поражениях периферических нервов, частоте дыхания > 35 или < 10 в мин, артериальной гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.), нарушении сознания)
Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 35–45 мм рт.ст.
При SpO2 ≤ 80% на фоне масочной вентиляции (НИВЛ/СРАР) или при противопоказаниях к НИВЛ/ СРАР: Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства. ИВЛ/ВВЛ (ДО 6–8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5–10 см вод. ст.). Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 35–45 мм рт.ст. 
При САД < 90 мм рт.ст.: Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Декстрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно.
При остром респираторном дистресс-синдроме (некардиогенный отек легких): Дополнительно:  Дексаметазон 20 мг (5 мл) в/в 
ТАКТИКА 1. Медэвакуация. Транспортировка в пронационной позиции или латеропозиции. 2. При отказе от медэвакуации – актив на«103» через 2 часа 3. При повторном отказе от медэвакуации – актив в поликлинику.

23. Пневмония - Pneumonia

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная (Ds. Внебольничная левосторонняя (правосторонняя) вирусная пневмония. ДН I ст) 

J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная (Ds. Внебольничная левосторонняя (правосторонняя) гипостатическая пневмония. ДН I ст) 

J18.9 Пневмония неуточненная (Ds. Внебольничная левосторонняя (правосторонняя) пневмония. ДН I ст.)

Ds. Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония легкой степени тяжести. ДН (дыхательная недостаточность) I.

Ds. Двусторонняя внебольничная пневмония. Респираторный дистресс-синдром. Острая дыхательная недостаточность 3 ст. Некардиогенный отек легких.

Возможные возбудители пневмонии: 

- пневмококк (Streptococcus pneumoniae) 20-60% (типичная пневмония); 

- микоплазмы, хламидии, легионеллы 20% (атипичная пневмония); 

- респираторные вирусы 12-17% (вирусная пневмония).

Классификация.

Внебольничная и внутрибольничная пневмонии. Если пневмония возникает после 48 часов (двух суток) пребывания в больнице - внутрибольничная пневмония.

Пневмония аспирационная.

Пневмония при иммунодефиците (вызывают оппортунистические инфекции).

Жалобы. Общая слабость, утомляемость, озноб, потливость. Кашель сухой или с мокротой (светлой, желтоватой, зеленоватой, с прожилками крови, ржавой). Одышка, чувство нехватки воздуха. Боли в грудной клетке при дыхании.

У пожилых пациентов или у пациентов с пониженным иммунитетом нередко бывает вялотекущая пневмония с минимумом жалоб, например, отсутствие аппетита, или слабость, или "ранее ходила/ходил, а сейчас легла/слёг".

Анамнез. Связь с переохлаждением. Развитию пневмонии может предшествовать острая инфекция верхних дыхательных путей: острый бронхит.

Пневмония может вызвать обострение или прогрессирование хронических заболеваний, имеющихся у данного пациента.

При типичной пневмонии не менее 3 признаков: 

На рентгенограмме или КТ есть признаки очаговой инфильтрации в легких (может отсутствовать в первые сутки заболевания, при обезвоживании, при нейтропении или при атипичной пневмонии - характерен феномен "матовых стёкол") + 2 признака из нижеперечисленных четырёх:

1) остро возникшая лихорадка выше (38 °С) в начале заболевания; 

2) появившийся или усилившийся кашель (со слизисто-гнойной или гнойной мокротой); 

3) локальная крепитация, мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, локальное усиление шепотной речи при аускультации легких;

4) лейкоцитоз (более 10 тысяч на литр крови /палочкоядерный сдвиг).

Объективно: Характерны лихорадка (> 38 °С), одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Стадия прилива: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания над очагом, крепитация*. Ослабление и исчезновение дыхания может быть при наличии выпота в плевральной полости.

Стадия уплотнения: укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких; усиление бронхофонии и голосового дрожания, аускультативно — локально выслушивается бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры, возможны сухие хрипы при сопутствующем бронхите.

Стадия разрешения: улучшение самочувствия, снижение температуры тела, жесткое дыхание, притупленно-тимпанический перкуторный звук, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация.

NB! Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с застойными хрипами в легких при сердечной недостаточности (возможно наличие хрипов только с одной стороны, чаще справа).

------

*Крепитация (в отличие от мелкопузырчатых хрипов слышна только на вдохе) при острой пневмонии более нежная на слух и более многочисленная в отличие от крепитации при фиброзе у людей, перенесших пневмонию в прошлом; при пневмофиброзе на фоне ослабленного дыхания крепитирующие хрипы более грубые, низкие по звучанию и их меньше в количественном отношении.

Атипичная пневмония может проявляться упорным кашлем без хрипов в легких, могут быть внелегочные проявления (спутанность сознания, выраженная головная боль, боль в животе, диарея, боль в ухе, боли в мышцах, многоформная эритема, миокардит, перикардит, относительная брадикардия, неэкссудативный фарингит).

Острая дыхательная недостаточность

1 ст. Сознание ясное. ЧДД 14-20, бледность, акроцианоз, ЧСС 100-110, АД – N, сатурация (на фоне оксигенотерапии) 92-95%.

2 ст. Может быть возбуждение и агрессивность. ЧДД 20-30, цианоз, ЧСС 110-120, АД – умеренная гипертензия, сатурация (на фоне оксигенотерапии) 90-91%.

3 ст. Спутанное сознание, оглушение. ЧДД 30-40, выраженный цианоз, ЧСС 120-140, АД – гипертензия, сатурация (на фоне оксигенотерапии) 85-89%.

4 ст. Гипоксическая кома, судороги, мидриаз . ЧДД 40 и более, «мраморный цианоз», ЧСС более 140 или менее 60, АД – гипотензия, сатурация (на фоне оксигенотерапии) менее 85%.

Определение необходимости медэвакуации

1 балл - угнетение сознания

1 балл - снижение САД (менее 90 мм)

1 балл - одышка

1 балл - возраст 65 лет и старше

0 - можно лечить амбулаторно;

1-2 - наблюдение в условиях стационара;

3-4 - срочная медэвакуация

А48.3 Инфекционно-токсический шок

Систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (снижение АД на 20-50% от нормы у детей), нарушение сознания, олигурия, острая дыхательная недостаточность (одышка, снижение сатурации), ЧСС более 90 в 1 минуту; температура тела выше 38 С или ниже 36 С.

NB! Выраженная интоксикация, затянувшаяся лихорадка, асимметрия при перкуссии и аускультации легких, обнаружение влажных хрипов, шума трения плевры или лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом требуют проведения рентгеновского исследования и исключения пневмонии.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ДЕТИ

Настораживающие и характерные для пневмонии симптомы: температура выше 38  С в течение 3-5 суток и более, влажный кашель. Ухудшение общего самочувствия (слабость, вялость, отказ от еды, рвота).

NB! У детей с высокой температурой на фоне токсикоза в течение 1-2 дня обструктивный синдром, одышка и физикальные симптомы могут отсутствовать.

Наличие симптомов дыхательной недостаточности. Одышка смешанного характера в покое: > 60 в минуту у детей до 2 мес; > 50 — от 2 мес до года; > 40 — от года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции). Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Кряхтящее или стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции). Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Наличие вторичного пареза кишечника.

Изменения при физикальном обследовании. Асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины. Усиление голосового дрожания. Притупление перкуторного звука. Ослабление дыхания или бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, усиление бронхофонии над областью поражения или разнокалиберные сухие и влажные хрипы как в области инфильтрации, так и над другими участками дыхательной поверхности легкого (явления бронхита).

Хрипы не являются патогномоничным признаком пневмонии. Все указанные изменения отмечаются только в области инфильтративных изменений легочной ткани, поэтому они в большинстве случаев асимметричны.

Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Тяжелая пневмония: выраженные признаки дыхательной недостаточности, токсикоза, массивное укорочение перкуторного звука.

ПОМОЩЬ: 1) Пульсоксиметрия 2) ЭКГ 3) Ингаляция кислорода при сатурации ≤ 94%

При температуре тела более 38°С, при боли:

Парацетамол 500-1000 мг внутрь (15 мг/кг внутрь или свечи ректально) или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м или Кеторол 30 мг в/м или в/в

При выраженной интоксикации: 1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ 2) р-р Натрия хлорида 0,9% - 500 мл в/в капельно.

При некардиогенном отеке легких: 

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Преднизолон 90-150 мг (3-5 мг/кг) или Дексаметазон (0,6-1,2 мг/кг) в разведении р-р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно

NB! Морфин и Фуросемид противопоказаны

При нарушении дыхания (ДН III-IV ст): См. Кома неясного генеза

При инфекционно-токсическом шоке: См ИТШ.

Тактика 1) Медэвакуация 2) При отказе от госпитализации - актив в поликлинику.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ 

После установления диагноза в течение 8 часов должно быть назначено лечение. Длительность - 5-7 суток.

Неосложненная пневмония без факторов риска, не было приема антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев - амоксициллин без клавуланата (клавулановой кислоты).

Аллергия на бета-лактамы, или пациент в группе риска, или подозрение на атипичную пневмонию: азитромицин, кларитромицин.

Амоксициллин 0,5 г каждые 8 часов внутрь или 1 грамм внутрь каждые 12 часов (при инфицировании пенициллинрезистентными пневмококками 1 грамм внутрь каждые 8 часов).

Амоксициллин + Клавулановая кислота (Амоксиклав) 0,5 г каждые 8 часов, или по 0,875 г внутрь каждые 12 часов, или по 2 грамма каждые 12 часов (таблетки с модифицированным высвобождением).

Амоксициллин + Сульбактам по 0,5 г внутрь каждые 8 часов (3 раза в сутки) или по 0,875 внутрь каждые 12 часов (2 раза в сутки).

Азитромицин (Сумамед) 500 мг однократно в первые сутки, далее по 250 мг один раз в сутки в течение 5 дней или 0,5 1 раз в сутки (3-дневный курс).

Рокситромицин (Рулид) 300 мг в 1-2 приема в сутки в течение 5-12 дней.

Пациентам, получавшим в течение предыдущих 3 месяцев антибиотики (амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин + сульбактам) или пациентам с подозрением на атипичную пневмонию предпочтительно назначать фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).

Моксифлоксацин (Авелокс) 0,4 г внутрь 1 раз в сутки или внутривенно 0,4 г (250 мл) 1 раз в сутки. Длительность лечения - 10 дней. 

Левофлоксацин (Таваник) внутрь до еды 0,5 г х 2 раза в сутки или внутривенно 0,5 г (100 мл) капельно в течение часа. Длительность лечения - 7-14 дней.

Цефтриаксон (Лонгацеф, Роцефин) 1 г в сутки в/м или в/в. 

Цефотаксим (Клафоран) 1 г в/м или в/в 2 раза в сутки.

Цефдиторен 0,4 г внутрь каждые 12 часов.

- Тяжелая пневмония: 1) Цефалоспорины III поколения + Макролид. 2) Цефалоспорины III поколения + Респираторные фторхинолоны внутривенно.

Эффективность

После двух-трёх суток лечения оценивают эффективность лечения: снижение температуры, улучшение самочувствия.

Причины отсутствии эффекта:

- Нераспознанные ТЭЛА, рак легких, иммунодефицитные состояния, туберкулез.

- Пациенты старше 65 лет с хроническими заболеваниями или с осложненными формами пневмонии (очаги деструкции), с лейкопенией, бактериемией, сепсисом.

- Нерациональное лечение пневмонии или проведение лечения не в полной мере;

- Отсутствие достаточной респираторной поддержки;

- Декомпенсация хронических заболеваний;

- Смена возбудителя (присоединение внутрибольничной инфекции).

Длительность антибактериального лечения

У пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией определяется индивидуально, зависит от скорости получения положительного эффекта на первоначальную антибактериальную терапию, от сопутствующих заболеваний, от наличия осложнений, характеристики назначенного антибиотика.

Антибиотик отменяют, если отмечается стойкое снижение температуры тела менее 37,2 С на протяжении не менее двух суток; отсутствие интоксикации, нормальная ЧД (менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови менее 10 х 10⁹/л, нейтрофилов менее 80%, иных форм - менее 6%. Длительность лечения обычно составляет 7-10 суток.

Антибактериальную терапию не следует продлять или модифицировать при наличии остаточных явлений (субфебрилитет, сухой кашель, сухие хрипы при аускультации, увеличенная СОЭ, жалобы астенического характера). Эти явления проходят самостоятельно или при назначении симптоматического лечения.

Отсутствие положительной динамики при рентгенологическом исследовании после пройденного лечения и улучшения состояния пациента не является безусловным показанием для продления антибактериальной терапии.