Мужчина 50 лет.
Жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левой плечо, продолжавшиеся в течение полутора часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, резкую общую слабость, потливость.
Анамнез. Накануне чрезмерно поработал физически на дачном участке. В анамнезе в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и после приема нитроглицерина.
Объективно. Кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 105 ударов в минуту. АД 50/20 мм рт.ст. Границы сердца расширены на 1,5 см. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Вес пациента 75 кг.
Рост пациента 165 см.
Вопросы:
1) Ваш предварительный диагноз на догоспитальном этапе.
ИБС. Острый коронарный синдром, кардиогенный шок.
2) Тактика обследования на догоспитальном этапе.
ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия. На ЭКГ возможна картина острого повреждения миокарда: подъем сегмента ST c реципрокными изменениями в противоположных отведениях.
Исключить повреждение правого желудочка (дополнительные отведения V3R, V4R).
3) Продемонстрируйте алгоритм оказания помощи на манекене с пояснением ваших действий.
1. Кардиомониторирование с помощью монитора дефибриллятора.
2. Венозный или внутрикостный доступ.
3. Капельное введение допамина через капельницу или с помощью инфузомата.
а) Капельно с расчетом дозировки. Ампула допамина (4%-5 мл - 200 мг) добавляется во флакон с 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Дозировка расчитывается по весу.
В минуту: 10 мкг х вес в килограммах = 10 х 70 = 700 мкг в минуту.
В 1 мл раствора во флаконе содержится мкг допамина: 200000 : 250 = 800 мкг.
Определить сколько допамина в одной капле: 800 мкг : 20 (количество капель в одном миллилитре) = 40 мкг.
Сколько капель вводить в минуту: 700 : 40 = 17,5 = 18 капель в минуту.
б) Инфузомат. 1 мл допамина (40 мг) добавляют к 19 миллилитрам физраствора в 20,0 шприц. В 1 мл полученного раствора содержится 2 мг допамина.
Расчитать дозировку на 70 кг. В минуту - 700 мкг, в час: 700 х 60 = 35 мг. 35 : 2 мг = 17,5 мл в час. Шприц устанавливают в инфузомат и устанавливают скорость введения 17,5 мл/час.
4. При повышении систолического АД до 90 мм можно начать дробное в/в введение морфина для купирования болевого синдрома.
5. При невозможности доставить пациента в течение 90 минут от момента установления диагноза, при исключении противопоказаний: тромболитическая терапия (Фортелизин 15 мг в 20 мл физраствора в/в болюсно).
6. Прием внутрь таблеток АСК (250 мг) и клопидогреля и (300 мг - пациенту моложе 75 лет, 75 мг пациенту старше этого возраста).
7. В/в введение гепарина 4000 ЕД в/в.
8. Переноска пациента на носилках в машину скорой помощи после стабилизации состояния.
9. Извещение по телефону о пациенте в сосудистый центр и транспортировка в с мониторированием жизненно важных функций, при необходимости с оксигенотерапией.
