639. Сбор анамнеза при боли (ИБС, ОКС, стенокардия)

1. У Вас болит где-нибудь? Где?

- Вот здесь, за грудиной.

2. Какая боль? Опишите ее.

- Давящая, будто кирпич на грудь положили.

3. Боль постоянная или непостоянная (то заболит, то отпустит)?

- Немного утихает, а потом опять усиливается, как бы волнами.

4. Боль отдает куда-нибудь?

- Да. В левое плечо.

5. Когда появилась боль?

- Примерно час назад.

6. Вы что-то делали, чтобы облегчить боль?

- Я принял валидол, одну таблетку капотена и лег. Но лежа мне было некомфортно, я сел. После этого стало немного полегче, боль уменьшилась, но совсем не прошла.

7. Боль появилась внезапно или постепенно?

- Внезапно. 

8. С чем связываете боль, какова могла быть причина? (Что Вы делали непосредственно перед появлением боли?)

- У меня был стресс, я понервничал, давление повысилось. 

9. Сейчас на сколько баллов болит, если один – это очень слабая боль, а десять – невыносимая?

- Ну, примерно на восемь.

10. Кроме боли еще что-то есть, например, одышка?

- Да, чувство, будто воздуха не хватает.

11. Боли не связаны с дыханием или движением туловища? Попробуйте вдохните глубоко.

- Нет. Не связана.

12. Такие боли были раньше?

- Немного давило в груди при физической нагрузке, но таких сильных никогда не было.

13. Чем вы болеете и какие лекарства принимаете постоянно?

- От давления, лористу и атервостатин. Иногда капотен, когда повышается АД. 

14. У Вас есть аллергия на лекарства?

- Нет.

15. Я сейчас брызну Вам в рот нитроглицерин и сниму ЭКГ. Вы когда-нибудь принимали нитроглицерин?

- Да, однажды принял, но от него сильно заболела голова.

16. Это побочное действие препарата. Все равно придется Вам дать нитроглицерин, через 3-4 минуты он должен уменьшить или купировать боль.

- Хорошо, понятно.

624. Примерное описание жалоб и анамнеза больного с ОКС

Жалобы на момент осмотра.

БОЛЬ

- на (очень) сильную боль (7-10 баллов по НОШ);

- давящего (жгучего, ломящего, сжимающего) характера;

- за грудиной (в прекардиальной области/ в левой половине грудной клетки/ в проекции верхушки сердца);

- без иррадиации (с иррадиацией в левое плечо, надплечье, нижнюю челюсть, в левую лопатку);

- дискомфорт в области груди/ ощущение «кома» в горле/ ощущение тяжести за грудиной;

- боль появилась (данные жалобы возникли) после значительной физической нагрузки (после эмоционального напряжения, перенесенной стрессовой ситуации).

- боль с физической нагрузкой не связана (боль возникает при незначительной физической нагрузке);

- боль сопровождается чувством нехватки воздуха, одышкой, ощущением перебоев, сердцебиением, страхом смерти, онемением и слабостью конечностей слева/справа, нарушением речи;

- боль не усиливается при движениях туловища, наклонах.

ДРУГИЕ ЖАЛОБЫ

- жалобы на чувство нехватки воздуха, удушье, одышку инспираторного (смешанного) характера, резкую слабость, потливость, страх смерти;

- отечность нижних конечностей (стоп и голеней)/ отеки ног и живота.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

- боль длится около получаса (более часа);

- боль в виде коротких приступов длительностью 2-3 минуты, появляющихся при физической нагрузке (вне физической нагрузки), беспокоит в течение суток (нескольких суток), (не) проходит в покое и после приеме нитроглицерина.

- боль купировалась приемом 2 доз (таблеток) нитроглицерина (кардикета, изокета, метопролола, бисопролола) до приезда СМП;

- боль ненадолго уменьшилась после приема нитроспрея и вскоре возобновилась с новой силой;

- самостоятельно принял бисопролол и эринит до приезда скорой помощи – без эффекта.

- в последние 5-7 дней отмечает учащение приступов болей в груди, в покое или при небольшой физической нагрузке;

- в последние два-три дня загрудинные боли стали более выраженными,

- вынужден принимать нитроглицерин (кардикет, эринит) в больших дозировках, чем прежде (вынужден был увеличить прием нитропрепаратов);

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

- ранее подобных болевых приступов не было;

- в течение полугода беспокоят боли за грудиной при сильной физической нагрузке, обращался к врачу, обследован (проведена проба на велотренажере/ сделана коронарография);

- в течение месяца отмечает боли в груди при физической нагрузке, по этому поводу к врачу не обращался (боли проходили самостоятельно в покое);

- к врачу по поводу имеющихся жалоб не обращался;

- в течение 10 лет страдает ИБС, стенокардией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа (на инсулине/ принимает метформин, диабетон);

- перенес ОКС (инфаркт миокарда) в … году;

- в … году по поводу ОКС проведено стентирование;

- в … году сделано аорто-коронарное шунтирование;

- постоянно наблюдается у участкового терапевта/ кардиолога;

- получает адекватное лечение/ постоянно назначенные врачом лекарства не принимает;

- принимает кардикет, бисопролол (метопролол), лизиноприл (валсартан), амлодипин, аторвастатин, кардиомагнил, зилт (клопидогрел, ксарелто), торасемид (индапамид, спиронолактон), дигоксин;

- имеется излишек веса, ожирение;

- курит, выкуривает полпачки/ пачку сигарет в сутки,

- злоупотребляет алкоголем, имеется зависимость от алкоголя, несколько раз кодировался от алкоголя;

- злоупотребляет кофе, энергетическими напитками;

- аллергии на лекарства нет;

- имеется аллергия на ацетилсалициловую кислоту, анальгин;

- не переносит никотиновую кислоту (аллергическая крапивница)

- непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда (анафилактический шок/ анафилактоидная реакция в … году);

- плохо переносит нитропрепараты – сильная головная боль, резко снижается АД.

- менопауза/ месячные нерегулярные, скудные/ месячные регулярные, без задержек/ месячные обильные, нерегулярные.