Мужчина 48 лет. Инвалид 2 группы.
Вызов СП на дом с поводом: травма спины.
Жалобы на боль в правом боку, в спине. Боли средней интенсивности, усиливаются при движении и дыхании.
Анамнез. Со слов, около полутора месяцев назад из положения стоя не удержался на ногах и упал на спину. К врачу не обращался. Самостоятельно по поводу возникших после падения болей в грудной клетке принимал обезболивающие препараты (кетопрофен, баралгин) с временным эффектом. Вызвал сегодня СМП, поскольку в течение 2-3 дней не может вставать из-за болей с кровати.
Страдает энцефалопатией смешанного генеза с мозжечковой атаксией в течение трех лет. Год назад по поводу правостороннего коксартроза перенес операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава. Периодически повышается АД, постоянно принимает гипотензивное: Ко-перинева. Привычное АД 130/80 мм. На руках имеется выписка из истории болезни.
Объективно. С трудом присаживается в кровати. Выявляется пальпаторная болезненность в области правых X-XI ребер по лопаточной линии, болезненность при пальпации области позвоночника по паравертебральным точкам в верхнем грудном и поясничном отделах. Щадит грудную клетку при дыхании. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий и безболезенный. Болезненно поколачивание справа в поясничной области. Температура 37,0 С. ЧСС 78 в минуту, ритм правильный. АД 160/100 мм. ЧД 20 в минуту. Речь неуверенная, замедленная. Сила в конечностях одинаковая. При выполнении пальце-носовой пробы выявляется интенционное дрожание, мимопопадание с обеих сторон, тремор рук. Горизонтальный нистагм. Со слов, стул не регулярный, оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча обычной окраски.
На ЭКГ горизонтальная ЭОС. Синусовый ритм.
Ds. Дорсопатия грудного и поясничного отдела позвоночника. (М54.8) Гипертоническая болезнь II стадии.
Оказанная помощь. Sol. Diclofenaci 2,5%-3 ml в/м.
Tab. Captoprili 25 mg внутрь. Боль уменьшилась. АД 140/90 мм.
Актив участкового врача на дом.
В последствии выявлена миеломная болезнь.
