K70.9 Алкогольная болезнь печени
K70.1 Алкогольный гепатит
Алкогольная болезнь печени - это заболевание, включающее несколько клинико-морфологических вариантов повреждения паренхимы печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, - от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Этиология
Гепатотоксичные дозы алкоголя: для мужчин более 40-80 г в сутки в пересчете на чистый этанол; для женщин доза в 2 раза меньше - более 20 г этанола в сутки.
Риск развития цирроза печени возрастает при употреблении алкоголя в опасных доза в течение 10 лет и более; женский организм более восприимчив к токсическому действию алкоголя, поэтому поражение печени у женщин развивается при меньшей суммарной дозе и длительности приёма алкоголя по сравнению с мужчинами.
Патогенез
В патогенезе алкогольного поражения печени выделяют несколько основных механизмов:
- прямое токсическое действие этанола и его метаболитов на печень с развитием окислительного стресса и стеатоза печени;
- цитокин-индуцированное повреждение печеночной ткани, обусловленное активацией клеток Купфера кишечными эндотоксинами;
- аутоиммунное повреждение печени вследствие формирования неоантигенов.
Основным токсичным продуктом метаболизма этанола является ацетальдегид. Он напрямую вступает в химическую связь с целым рядом внутриклеточных компонентов, прежде всего белками, нарушая их функции и образуя новые молекулы с антигенными свойствами (малоновый диальдегид, 4-гидроксиноненал и др.), способствуют иммуноопосредованному поражению печени. Купферовские клетки запускают сложный каскад реакций, приводящий к секреции большого количества ФНОα (фактора некроза опухоли альфа), который является основным патогенетическим звеном в развитии развернутой клинической картины воспаления.
Факторы риска
Поражение печени (стеатогепатит, цирроз и рак печени) развиваются лишь у 8-15% злоупотребляющих алкоголем. Это предполагает наличие ряда экзогенных (доза и длительность приема алкоголя) и эндогенных (пол, наследственность, раса, генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол, особенно алкогольдегидрогеназы (АДГ), ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ) и цитохрома Р450, а также генов АДГ, АлДГ и МЭОС и белков, регулирующих иммунный ответ) факторов, определяющих различную чувствительность организма к токсическому действию алкоголя на печень. Ряд сопутствующих заболеваний (прежде всего инфицирование вирусами гепатита В и С, морбидное ожирение, СД, гемохроматоз) может значительно повышать риск развития лакогольного поражения печени.
Эпидемиология
Алкоголь, наряду с вирусами гепатита, является одним из основных причин заболевания. Ежедневно от заболеваний печени, вызванных алкоголем, в развитых странах Запада умирают около 2 млн человек. Согласно официальной статистике РФ алкоголь входит в число основных факторов смерти в российской популяции, составляя 11,9%.
Классификация
Выделяют три последовательные формы/стадии алкогольной болезни печени:
1) стеатоз печени;
2) стеатогепатит;
3) цирроз печени.
Кроме того, некоторые авторы выделяют особую форму - острый алкогольный гепатит, который может развиваться на любой стадии алкогольной болезни печени, как правило, после приема больших доз алкоголя, и характеризуется яркой клинической картиной и повышенной летальностью.
Диагностика
Диагноз алкогольного гепатита основывается на данных анамнеза, выявлении характерных признаков злоупотребления алкоголем, лабораторных исследованиях и исключении других возможных причин поражения печени (инфицирования вирусами гепатита, лекарственного и токсического поражения печени).
При изучении анамнеза важно установить не только сам факт употребления алкоголя, но также длительность и количество. Однако большинство пациентов, особенно женщины, стараются скрыть факт употребления алкоголя или свою зависимость от него. В этой ситуации имеет значение опрос близких родственников, а также использование специальных тестов, самыми распространенными из которых являются опросники CAGE и AUDIT.
Клинические проявления
При осмотре пациента можно выявить следующие признаки злоупотребления алкоголем (так называемый алкогольный орнамент): значительное увеличение размеров печени, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, кожные телеангиоэктазии, инъекцию сосудов склер, ладонную эритему, двусторонний паротит, периферическую полинейропатию и др.
Кроме того, алкогольное поражение печени развивается, как правило, при наличии других проявлений алкогольной болезни (алкогольный гастроэнтерит, панкреатит, кардиомиопатия, поражение центральной и периферической нервной системы, анемия, гиперурикемия и др.), что также является важным дифференциально-диагностическим признаком.
При стеатозе печени клинические проявления, как правило, отсутствуют, некоторые пациенты жалуются на боли и тяжесть в правом подреберье. При осмотре выявляют увеличенную, мягкую при пальпации печень.
Клинические проявления алкогольного стеатогепатита включают слабость, повышенную утомляемость, диспепсию (тошнота, нарушение стула, чаще диарея, боль в правом подреберье и др.).
Несмотря на прекращение приема алкоголя, особенно при высокой активности печеночного процесса, возможно прогрессирование стеатогепатита в цирроз печени. При остром алкогольном гепатите выделяют преимущественно желтушную и холестатическую формы заболевания. Желтушная форма встречается наиболее часто и характеризуется диспептическим (тошнота, рвота, анорексия, диарея), болевым абдоминальным, часто - отечно-ацитическим синдромами, желтухой, лихорадкой, лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением СОЭ. Печень обычно увеличена, у ряда больных может достигать гигантских размеров. Нередко отмечается развитие асцита и варикозного расширения вен пищевода даже в отсутствие цирроза печени, что объясняется сдавлением центральной вены воспалительным инфильтратом и развитием флебосклероза. У части больных развивается неиммунная гемолитическая анемия, которая обусловлена токсическим действием липидов на мембраны эритроцитов - синдром Зиве (анемия, желтуха, гипертриглицеридемия). Холестатическая форма встречается реже (в 13% случаев), является самой тяжелой (летальность составляет около 50-60%), характеризуется болевым синдромом, лихорадкой, снижением массы тела, выраженным кожным зудом, желтухой, стеатореей, значительным повышением билирубина сыворотки, преимущественно прямой фракции. Тяжелым осложнением острого алкогольного гепатита, особенно на фоне цирроза печени, является развитие гепаторенального синдрома (функциональной почечной недостаточности), который характеризуется прогрессирующей гиперкреатинемией, олигурией, гипонатриемией и высокой летальностью.
На неблагоприятный прогноз острого алкогольного гепатита указывают наличие асцита, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, анемии, коагулопатии, снижение альбумина сыворотки менее 2,5 мг/дл, уровень билирубина сыворотки более 8 мг/дл.
Лабораторные исследования
Среди лабораторных признаков отмечают:
- повышение активности аминотрансфераз (как правило, не более 5-10 норм), при остром алкогольном гепатите активность аминотрансфераз значительно повышена (но, как правило, не более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы), более высокие значения требуют исключения сопутствующей инфекции вирусами гепатита, лекарственного или токсического поражения печени;
- преобладание активности АСТ над АЛТ (соотношение АСТ/АЛТ > 2);
- высокую активность γ-глутамилтрансферазы (наблюдается почти в 90% случаев, часто более 10 норм);
- макроцитоз эритроцитов (наблюдается в 80-100% случаев злоупотребления алкоголем, чаще у женщин);
- повышенный уровень IgA сыворотки крови (уровень более чем в 3 раза выше нормы выявляют в 60% случаев алкогольного цирроза печени);
- повышение уровня безуглеводного трансферрина (десиалотрансферрин) в сыворотке крови (чувствительность и специфика теста у мужчин составляют около 70-90 и 100% соответственно, у женщин несколько ниже).
Сывороточные маркеры используют с целью определения стадии заболевания (выраженности фиброза) при алкогольной болезни печени.
Инструментальные исследования
По данным УЗИ определяется повышение эхогенности паренхимы печени. Стеатоз печени также можно обнаружить при проведении МРТ и КТ. Для измерения плотности ткани печени и поределения степени выраженноссти фиброза рекомендован Фиброскан.
Лечение
Основу лечения составляет полное прекращение употребления алкоголя, которое эффективно на любой стадии заболевания. Рекомендуется медикаментозная лечебная тактика определения патогенетическими механизмами поражения печени и включает иммуносупрессивную и антиоксидантную терапию. Большое значение придается полноценному питанию с достаточным содержанием белка, витаминов (прежде всего группы В) и микроэлементов.
Преднизолон применяют в средней дозе 40 мг/сут в течение месяца у больных с тяжелым течением алкогольного гепатита, при этом основной критерий эффективности - снижение уровня билирубина уже на первой неделе лечения, в противном случае продолжение приема препарата считается нецелесообразным. Абсолютные противопоказания к применению глюкокортикоидов - это наличие инфекции и желудочно-кишечного кровотечения, относительные - признаки почечной недостаточности и панкреатита.
Единственный метод лечения пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответивших на терапию преднизолоном - трансплантация печени.
При менее тяжелых формах алкогольного непатита возможно назначение УДХК (урзодезоксихолевая кислота) в дозе 500-750 мг/сут, S-аденозилметионина (Гептрал, Гептор, Самеликс и др.) внутривенно 800 мг/сут на 2-3 недели, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки на 4 недели и более.
