Боль — является субъективным ощущением и травмирующим фактором. Порог болевой чувствительности индивидуален, увеличивается
во время отдыха или сна, при внимательном отношении как со стороны родственников, так и медицинского персонала.
Ряд лекарственных
средств (в первую очередь антидепрессанты и транквилизаторы), бессонница, тревожность и депрессия, выраженность симптомов интоксикации, сопутствующие хронические заболевания также могут повышать порог боли.
У пациента с онкологическими заболеваниями возможно несколько очагов боли, в связи с чем рекомендован термин «тотальная боль»,
составляющие которой перечислены ниже:
- боль, вызванная опухолевой инфильтрацией нервных окончаний
в полых органах;
- корешковый синдром при поражении позвоночника;
- канцероматоз плевры, брюшины;
- боли при первичных опухолях и метастазах в кости;
- спастические боли;
- боли при запорах;
- миофасциальные боли;
- боли как последствия противоопухолевой терапии (реактивные
плеврит, медиастенит, перфорация полых органов, опоясывающий
лишай, лекарственные гастродуоденальные язвы, лучевой эзофагит, лучевые проктиты, циститы, невриты);
- боли, связанные с обострением сопутствующей патологии: ИБС,
АГ, язвенной болезни желудка, панкреатита, холецистита, остеохондроза позвоночника и др.
Алгоритм оказания помощи онкологическим больным при болевом синдроме
Боль по ВАШ или НОШ 0% Жалоб нет.
ПОМОЩЬ Введение обезболивающих препаратов не требуется.
I ступень. Боль по ВАШ или НОШ до 40% Больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется на 4-6 часов парацетамолом, анальгином или средними дозами НПВС, ночной сон не нарушен из-за боли.
ПОМОЩЬ Метамизол натрия (Анальгин) 1000 мг в/в или Кеторолак 30 мг в/м или Трамадол 50-100 мг в/м или в/в (можно дополнительно дать Парацетамол 500-1000 мг внутрь).
Трамадол является селективным агонистом μ-опиоидных рецепторов. Действие трамадола начинается через 15-30 минут после приема внутрь и продолжается до 6 часов. Таблетированный препарат ретард - по 100-200 мг - до 12 часов; суточная доза — 0.4 г. В исключительных случаях, например, у онкологических больных, возможно сокращение интервала до 6 ч и увеличение суточной дозы (400 мг). Доза ректально - 100 мг. При недостаточном эффекте при парентеральном введении через 20-30 минут возможен дополнительный прием препарата внутрь.
II ступень. Боль по ВАШ или НОШ 40-70% Парацетамол, анальгин или средние дозы НПВС малоэффективны (не более 1-3 часов), ночной сон нарушен приступами боли.
ПОМОЩЬ Трамадол 100 мг в/м или в/в (при необходимости в сочетании с 500-1000 мг парацетамола внутрь)
III ступень. Боль по ВАШ или НОШ 70%-100% Трамадол в комбинации с парацетамолом или анальгином или НПВС – малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон.
Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, принимает вынужденное положение.
При невозможности провести обезболивание самостоятельно (медицинской сестрой поликлиники, хосписа, родственниками) обезболивание проводится бригадой СМП наркотическим средством больного, полученного им по рецепту поликлиники.
При отсутствии у больного на момент вызова СМП наркотического средства, назначенного поликлиникой, или ранее не назначенного и при неэффективности назначенного лечения производить обезболивание наркотическим средством бригады СМП: Морфин 5-10 мг в/в или в/м. (При болевом синдроме с целью поддержания терапевтической концентрации препарата морфин необходимо вводить каждые 4 часа. При в/м введении 10 мг морфина эффект развивается через 10-30 мин, достигает максимума через 30-60 мин и продолжается примерно 3-4 ч.).*
Тактика Актив в поликлинику
- - - - - -
«Анальгетическая лестница»
В терминальной стадии рака при болевом синдроме, обусловленном основным заболеванием, с целью купирования болей не следует сразу назначать наркотические анальгетики.
Боль минимальная — ненаркотические анальгетики:
парацетамол 500-1000 мг через 6 часов;
ибупрофен 400 мг (2 таблетки по 200 мг) через 6 часов;
диклофенак (вольтарен) в таблетках 25 мг (75-100 мг в сутки) или ректальных свечах по 25-50-100 мг (не более 150 мг в сутки);
напроксен по 500 мг два раза
в день;
кеторол (кетанов) 10 мг до 4 раз в сутки (у лиц старше 65 лет - 2-3 раза в сутки).
Боль умеренная:
солпадеин (1-2 таблетки 4 раза в сутки), кодеин по 15-30 мг (1-2 таблетки) через 4-6 часов;
трамадол* по 50-100 мг через 6-8 часов или в свечах по 100 мг два раза в сутки.
Боль сильная — наркотические анальгетики:
морфин* (5-10 мг в/м
или п/к шесть раз в сутки) или эквивалентные дозы промедола, омнопона, бупренорфина.
*Трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. При отсутствии
эффекта в этой дозе необходимо перейти на прием морфина!
*Основная опасность при увеличении дозы морфина — остановка дыхания.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, запоры.
Примерная схема лечения при хроническом болевом синдроме
1) Трамадол 50-100 мг (1-2 капсулы или 1-2 мл 5% р-ра) 2 раза в сутки.
2) Кетопрофен 100 мг 2-3 раза в день + Омез 20 мг утром и вечером до еды или Парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки
3) Карбамазепин (Финлепсин) 200-400 мг 2-3 раза в день или Финлепсин-ретард 400 мг 1 раз в день или Габапентин 300 мг на ночь или Прегабалин 150 мг на ночь.
*Для лечения сильной боли Морфин назначают в таблетированных формах в дозах от 10 до 100 мг 2 раза в сутки.
При переходе на более сильные болеутоляющие средства следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. При неэффективности Трамала в дозе 400 мг в сутки доза Морфина в таблетках должна составлять 40–60 мг, при использовании Просидола в дозе 240 мг в сутки дозу Морфина следует увеличить до 80–90 мг в сутки. Таблетированному морфину свойственны все побочные эффекты этого препарата: констипация, кожный зуд, тошнота, однако опасность угнетения дыхания не так выражена за счет медленного высвобождения при использовании пероральной формы. Следует учитывать, что биодоступность пероральных форм морфина составляет 30–50%, поэтому однократная доза таблетированного морфина пролонгированного действия эквивалентна 10 мг, введенного парентерально, но за счет медленного высвобождения этот эффект продлен до 12 ч. Это надо учитывать при подборе необходимой дозы морфина (титровании) или переходе с назначения пероральных форм препарата на парентеральный путь применения, при котором доза препарата должна составлять не более 1/3 от пероральной.
Эффективным методом болеутоления является применение сильных опиоидов в виде пластыря. Это трансдермальная терапевтическая система на основе фентанила (Дюрогезик матрикс, Фендивия). Использование таких анальгетических систем позволяет обеспечивать эффективное обезболивание в течение 72 ч. Фентанил — сильный опиоидный анальгетик, поэтому его начинают применять с самой низкой дозы — 25 мкг/ч. Для купирования сильной боли может потребоваться увеличение дозы до 100 мкг/ч. При переходе на фентанил после другого опиоидного анальгетика следует использовать таблицу эквианальгетических доз, уменьшая дозу нового препарата на 30–50% с последующим ее увеличением до достижения эффекта. Необходимо соблюдать правила использования пластыря с фентанилом: наклеивать на сухую, неповрежденную кожу в верхней половине туловища. Перед применением кожу надо вымыть, вытереть насухо. Для очищения кожи нельзя использовать спиртсодержащие лосьоны и моющие средства.
Следует заметить, что начало болеутоляющего эффекта развивается в течение 12 ч от момента наложения пластыря. Это необходимо учитывать при смене метода болеутоления. Замену пластыря проводят один раз в 3 дня. В начале лечения при подборе анальгетической дозы трансдермальной терапевтической системы в случае неполной аналгезии допускается прием дополнительной дозы ранее применявшегося анальгетика, а при очередной смене пластыря в подобных случаях доза может быть увеличена. Побочные эффекты, свойственные фентанилу, могут развиться и при использовании его в виде пластыря. В начале лечения возможна тошнота (рвота), которая корректируется метоклопрамидом (10 мг внутримышечно). Наиболее опасное побочное действие — угнетение дыхания, которое может возникнуть в случае относительной передозировки фентанила (превышение необходимой пациенту анальгетической дозы). В связи с этим пациент и его родственники должны быть предупреждены о том, что в случае появления затруднения дыхания пластырь с фентанилом необходимо удалить, срочно вызвать врача и постараться активизировать пациента, говоря «дыши глубже». В дальнейшем такому пациенту рекомендуется применять дозу на одну ступень ниже предыдущей.
Изменение характера боли (обжигающая, как от удара током), появление онемения, изменение температурной чувствительности свидетельствуют о невропатической природе болевого синдрома, что часто встречается у онкологических пациентов при вовлечении в патологический процесс периферических нервов. В этом случае назначают препараты из группы антидепрессантов и антиконвульсантов.
В настоящее время врач амбулаторного звена может назначать сильнодействующие опиоидные анальгетики сроком на 15 суток.
