I50.9 Хроническая сердечная недостаточность
Стадии
ХСН (не меняются на фоне лечения)
I стадия - жалобы и
объективные данные в покое отсутствуют.
IIа
стадия -
умеренная сердечная недостаточность в покое в одном из кругов кровообращения
(застой в легких - мелкопузырчатые хрипы, или периферические отеки - на голенях и стопах)
IIb стадия - выраженная СН в
покое в малом и большом кругах кровообращения: одышка, хрипы в легких, отеки на
ногах, увеличение печени.
III
стадия -
тяжелая бивентрикулярная СН - периферические отеки вплоть до анасарки, асцит (ненапряженный и напряжённый),
гидроторакс. Увеличение мошонки у мужчин как проявление асцита.
Функциональные классы ХСН
I Ограничение физической активности отсутствуют: нет одышки или сердцебиения при обычной физической нагрузке. Повышенная физ. нагрузка сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II Привычная физическая нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III В покое симптомы отсутствуют. Небольшая физическая нагрузка вызывает появление симптомов.
IV Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при небольшой физической нагрузке.
Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН (Макреев В. Ю.)
Одышка: нет - 0; при нагрузке - 1; в покое - 2.
Изменение веса за последнюю неделю: нет - 0; да - 1.
Жалобы на перебои в работе сердца: нет - 0; да - 1.
Положение в постели: горизонтальное - 0; с приподнятым головным концом (2 и более подушек) - 1; плюс просыпается от удушья - 2; сидя - 3.
Набухшие шейные вены: нет - 0; лежа - 1; стоя - 2.
Хрипы в легких: нет - 0; нижние отделы (до 1/3) - 1; до лопаток (до 2/3) - 2; над всей поверхностью легких - 3.
Наличие ритма галопа: нет - 0; есть - 1.
Печень: не увеличена - 0; до 5 см - 1; более 5 см - 2.
Отеки: нет - 0; пастозность - 1; отеки - 2; анасарка - 3.
Уровень САД: выше 120 мм - 0; 100-120 - 1; ниже 100 мм - 2.
-----------
0 баллов - отсутствие ХСН. 20 баллов - терминальная стадия ХСН.
3 балла и менее - I ФК; 4-6 баллов - II ФК; 7-9 баллов - III ФК; 10 и более баллов - IV ФК.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Жалобы
на одышку, особенно в положении лежа, повышенную утомляемость, кашель, сердцебиние, отеки на нижних
конечностях (в течение длительного времени), увеличение живота.
В анамнезе:
ИБС, постинфарктный или коронарный кардиосклероз, миокардит, гипертрофическая
кардиомиопатия, пороки сердца, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь
с гипертрофией ЛЖ, сахарный диабет, ожирение; прием сердечных гликозидов,
мочегонных.
Наиболее
специфичные симптомы: смещение верхушечного толчка латеральнее срединоключичной
линии, набухание яремных вен, выслушивание глухого III тона (ритм
галопа), признаки гипертрофии ЛЖ на ЭКГ.
Менее
специфичные симптомы: тахикардия, одышка, застойные влажные хрипы в нижних отделах
(сегментах) легких, периферические отеки, увеличение печени.
Декомпенсация
сердечной недостаточности может происходить при:
физической нагрузке или стрессе, гипертермии, увеличении объема циркулирующей крови.
физической нагрузке или стрессе, гипертермии, увеличении объема циркулирующей крови.
Примеры диагнозов: 1) ИБС.
Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной
ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.
2) ГБ, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с
сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.
ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП). Оценка ХСН по ШОКС.
При
наличии клинический проявлений: Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом.
При синусовой тахикардии с ЧСС более 110 в мин.: Метопролол 5-15 мг (5-15 мл) в/в или 12,5-25 мг внутрь.
При фибрилляции-трепетании предсердий с ЧСС более 110 в мин.: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Амиодарон 300–450 мг (6–9 мл) в разведении Декстрозы 5% – 20 мл в/в капельно с помощью шприцевого насоса в течение 20 минут.
При гипотонии: Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мг в/в капельно 3-15 мкг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.
При SpO2
< 90% и/или развитии сердечной астмы, отека легких: см. Острая левожелудочковая недостаточность
-------
Тактика
1. Медицинская эвакуация при: оценке по шкале ШОКС ≥ 7 баллов, ЧСС > 130 уд/мин после терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику при отсутствии критериев, указанных в п. 1
-------------------------------
Лекарственные
средства, назначаемые при ХСН
1.
Ингибиторы АПФ
Эналаприл 2,5-5 -- 10-20 мг 2
р. в д.; Лизиноприл 2,5-5 -- 20-40 мг 1 р. в д.; Каптоприл 6,25-12,5
-- 50 мг 3 р. в д.; Фозиноприл 5-10 -- 20-40 мг 1 р. в д.
При
непереносимости ИАПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности,
ангиневротический отек в анамнезе) назначают препараты, указанные ниже.
2.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Лозартан 25-100 мг 1-2 р. в
д.; Валсартан 80-320 мг 1 р. в д.; Кандесартан 4-32
мг 1-2 р. в д.
3.
Нитраты при
стенокардии: Изосорбида динитрат 3 р. в д.; Изосорбида
мононитрат 1 р. в д.
4. β-адреноблокаторы
при любом ФК ХСН
Начинают с
1/8 терапевтической дозы и постепенно, каждые 2-4 недели увеличивают до
максимально переносимой (брадикардия, гипотензия).
Метопролол 12,5-25 -- 200 мг 1 р. в
д.; Бисопролол 1,25 -- 10 мг 1 р. в д.; Карведилол 3,125 --
25-50 мг 2 р. в д.
5.
Мочегонные (с симптомами III-IV ФК)
Спиронолактон 25-50 мг/сут. (с
определением ионов калия в крови); Фуросемид 40 мг/сут., Торасемид 10-20
мг/сут.
6.
Сердечные гликозиды
Дигоксин назначают при
тахисистолической форме ФП.